The methods used to measure the effectiveness of the health care system

Karolina Szymaniec-Mlicka1, Iwona Kowalska-Bobko2, Aldona Frączkiewicz-Wronka1

1KATEDRA ZARZĄDZANIA PUBLICZNEGO I NAUK SPOŁECZNYCH, WYDZIAŁ EKONOMII UNIWERSYTET EKONOMICZNY W KATOWICACH, KATOWICE, POLSKA

2ZAKŁAD POLITYKI ZDROWOTNEJ I ZARZĄDZANIA, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU, INSTYTUT ZDROWIA PUBLICZNEGO UNIWERSYTET JAGIELLOŃSKI, KRAKÓW, POLSKA

Streszczenie

Cel: Jednym z najistotniejszych wymiarów funkcjonowania współczesnego państwa jest zapewnienie opieki zdrowotnej obywatelom poprzez system ochrony zdrowia, przy czym działanie w warunkach ograniczonych zasobów wymusza na zarządzających/rządzących konieczność zapewnienie efektywności systemu nie tylko w wymiarze klinicznym, ale także ekonomicznym. Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie stosowanych metod i narzędzi pomiaru efektywności systemu ochrony zdrowia. Dodatkowo w pracy podkreśla się niejednoznaczność samego pojęcia efektywność i jego możliwe ujęcia – celowościowe, systemowe oraz grup interesów.

Metoda: Na podstawie przeglądu piśmiennictwa przygotowano syntetyczne zestawienie stosowanych powszechnie miar i wskaźników oceny funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Wybrane wskaźniki zastosowano do oceny funkcjonowania polskiego systemu ochrony zdrowia.

Wnioski: Na podstawie przeprowadzonej analizy powszechnie wykorzystywanych wskaźników można stwierdzić, że rozwój metod oceny funkcjonowania systemów ochrony zdrowia podąża w kierunku tworzenia wieloaspektowych mierników, rankingów. W ocenie autorek obiecującym kierunkiem badań w obszarze oceny funkcjonowania systemu ochrony zdrowia może być wykorzystanie tzw. multilevel research, czyli badań wielopoziomowych, które mogą zniwelować braki dotychczas stosowanych metod pomiaru. W podejściu wielopoziomowym postuluje się odejście od postrzegania problemu badawczego tylko w jednym mikro- bądź makrowymiarze, co wydaje się szczególnie istotne przy ocenie funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, który jest czymś więcej niż sumą elementów.

Słowa kluczowe: system ochrony zdrowia, pomiar wyników, Polska

Abstract

The aim: One of the most important dimensions of the modern state’s functioning is to provide health care to citizens through the health care system, while acting in conditions of limited resources forces the managers/governments to ensure the effectiveness of the system not only in the clinical but also in the economic dimension. The purpose of this paper is to present the methods and tools used to measure the effectiveness of the health care system. Additionally, the paper emphasizes the ambiguity of the concept of effectiveness and its possible approaches – targeted, systemic and interest groups.

Method: Based on the literature review, a synthetic list of commonly used measures and indicators of health care system functioning has been prepared. Selected indicators were used to assess the functioning of the Polish health care system.

Conclusions: On the basis of the analysis of commonly used indicators, it can be concluded that the development of methods of assessing the functioning of health care systems is heading towards the creation of multidimensional measures and rankings. In the authors’ assessment, a promising direction of research in the area of health care system functioning assessment may be the use of the so-called multilevel research, which may eliminate the deficiencies of the measurement methods used so far.

Key words: healthcare system, outcome measures, Poland

Public Health Forum 2019;V(XIII)1(48):5-13

WSTĘP

Dynamika rozwoju współczesnych państw wyraźnie wskazuje na rosnące znaczenie kwestii społecznych, a szczególnie efektywnych sposobów ich rozwiązywania dla utrzymania podstaw ładu społecznego. Jedną z najważniejszych kwestii społecznych, a tym samym kluczowym obszarem zadaniowym współczesnych państw jest projektowanie takich rozwiązań dedykowanych zdrowiu, aby korzystający z nich obywatele uzyskiwali należne im (a właściwie ich statusowi zdrowotnemu) korzyści, a proces dostarczania usług cechował się efektywnością.

Zaangażowanie państwa w dostarczanie świadczeń zdrowotnych obywatelom jest naturalnym procesem poszukiwania renty ekonomicznej, bowiem stan zdrowia społeczeństwa, jako rezultat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, jest ważną determinantą jakości kapitału ludzkiego. Ten ostatni warunkuje możliwości wzrostu gospodarczego danego kraju [1]. Powiązanie stanu zdrowia z możliwościami funkcjonowania na rynku pracy zostało dowartościowane w treści celów polityki spójności dla okresu 2014−2020 [2] stąd konieczność stałego monitorowania i oceny rezultatów osiąganych w konsekwencji działań podejmowanych na rzecz ochrony zdrowia i poszukiwania miar, które w najlepszy sposób będą je odzwierciedlały. Prawidłowe realizowanie oceny rezultatów będzie się przyczyniało do projektowania efektywnych ekonomicznie i satysfakcjonujących interesariuszy zmian systemowych.

Efektywność systemu ochrony zdrowia

Rosnące oczekiwania społeczeństwa dotyczące ilości i jakości dostarczanych dóbr publicznych, w tym usług zdrowotnych, wymuszają na rządzących konieczność ciągłego usprawniania funkcjonujących systemów zdrowotnych. Ze względu na znaczenie zdrowia nie tylko w wymiarze indywidualnym, ale także społeczno-gospodarczym jedną z najważniejszych kwestii podnoszonych w debacie publicznej zarówno w Polsce, jak i innych krajach jest kształt systemów ochrony zdrowia oraz osiągane przez nie rezultaty. Poszukując odpowiedzi na pytanie o rezultaty, najczęściej badana jest zdolność systemu do efektywnej realizacji wyznaczonych celów [3]. Pojęciem kluczowym staje się zatem efektywność.

Efektywność analizowana czy na poziomie organizacji, czy całego systemu w odniesieniu do oceny poziomu zaspokajania potrzeb społecznych nie jest pojęciem jednoznacznym, głównie dlatego, że wiązka celów społecznych jest ważniejsza niż ekonomicznych. A pojęcie efektywności najczęściej jest rozpatrywane właśnie na gruncie ekonomicznym. Bielski wskazuje na dwa dominujące podejścia do badania efektywności, podejście celowościowe oraz systemowe [4]. Chronologicznie najwcześniej ukształtowało się podejście celowościowe. Ocena efektywności, w tym ujęciu dotyczy przede wszystkim stopnia realizacji celów, a następnie stopnia wykorzystania posiadanych zasobów [4]. We wskazanym podejściu ocenia się dwa wymiary działania systemu, którym odpowiadają angielskie terminy effectiveness oraz efficiency. Sprawność/skuteczność (effectiveness) odzwierciedla efektywność systemu, rozumianą jako osiągnięcie bądź też stopień osiągnięcia zamierzonego celu [5]. Do realizacji wyznaczonych celów wymagane jest poniesienie odpowiednich nakładów, dlatego drugi wymiar oceny efektywności – efficiency (wydajność, oszczędność) odnosi się do stosunku między tym, co osiągnięto a tym, co stanowiło nakład konieczny [4, 5]. Pojęcie to wiąże się z oceną sposobu wykonania określonego zadania i w piśmiennictwie polskim tłumaczone jest właśnie jako efektywność.

Ocena systemu ochrony zdrowia w dwóch zarysowanych powyżej wymiarach, gdzie effectiveness odzwierciedla powodzenie systemu w osiąganiu zamierzonych celów, zaś efficiency powodzenie transformacji nakładów w wyniki [6], jest dość powszechnie spotykana w pracach poświęconych efektywności systemu [7, 8].

Koncentracja uwagi na kategorii celów powoduje liczne ograniczenia w stosowaniu podejścia celowościowego. Bielski wskazuje m.in. fakt, że podejście celowościowe nie uwzględnia trudności ze ścisłym zdefiniowaniu celów [4]. Dodatkowo coraz częściej wyznaczane cele mają charakter jakościowy, co w połączeniu z brakiem wymiernych wyników organizacji uniemożliwia proces kwantyfikacji mierników oceny [4, 5]. Ocena efektywności przez pryzmat celów może być niejednoznaczna, ponieważ w rzeczywistości system czy organizacja zawsze realizują wiązkę celów, problemem jest ich hierarchia, konkurencyjność oraz nierzadko wzajemna sprzeczność [4, 5]. Wskazane ograniczenia są szczególnie widoczne w przypadku realizacji usług dostarczanych w ramach systemu ochrony zdrowia. Nadrzędny cel funkcjonowania takiego systemu, choć jest stosunkowo łatwo identyfikowalny – pozytywny wpływ na stan zdrowia populacji − jako cel o charakterze jakościowym jest trudno kwantyfikowalny [9]. Obok celu odnoszącego się do wyniku działania systemu często formułuje się także cele charakteryzujące sam proces transformacji wchodzących do systemu nakładów w wynik (tj. efekt zdrowotny), które mogą stać w opozycji do celu nadrzędnego. W tym obszarze wskazać można m.in. takie cele jak: odpowiedniość i sprawiedliwość w dostępie do opieki zdrowotnej, ochronę dochodów (m.in. za pomocą ubezpieczeń zdrowotnych), efektywność makroekonomiczną oraz mikroekonomiczną, swobodę wyboru konsumentów oraz odpowiedni zakres swobody dla świadczeniodawców [9]. Postulat realizacji podstawowej funkcji systemu przy zachowaniu efektywności makroekonomicznej oraz mikroekonomicznej wiąże się z oceną sposobu działania systemu (kategoria efficiency). W przypadku działania systemu ochrony zdrowia, a także organizacji publicznych jest to szczególnie trudne, gdyż wchodzące do systemu nakłady mogą być wyrażone w jednostkach mierzalnych, podczas gdy jego wyniki mają dużo szerszy niż tylko mierzalny, zazwyczaj pieniężny wymiar, zatem efektywność systemu ochrony zdrowia oraz organizacji publicznych powinna być rozpatrywana zarówno w wymiarze ekonomicznym, jak i społecznym [7, 8, 10].

W związku z niedostatkami podejścia celowościowego rozwinęło się systemowe podejście do oceny efektywności, które korzystało z dorobku ogólnej teorii systemów [4]. Interpretacja systemowa efektywności mówi o zdolności organizacji do pozyskiwania środków z otoczenia i o stopniu ich wykorzystania [5]. Organizacje próbują optymalizować pozyskiwanie i wykorzystywanie zasobów, a także wykorzystywać swoją pozycję wobec otoczenia. Przyjęcie systemowej perspektywy oznacza w szczególności koncentrację na takich zagadnieniach systemu, jak: wejścia, transformacja, wyjścia oraz pomiar efektywności właśnie w tych elementach. W literaturze wskazuje się na się na konieczność badania efektywności organizacji z punktu widzenia pozyskiwania zasobów z otoczenia, z punktu widzenia transformacji zasileń systemu w jego produkty oraz z punktu widzenia przekazywania wyjść systemu do otoczenia [4, 5].

Podejściem łączącym spojrzenie celowościowe oraz systemowe jest ocena efektywności systemu według koncepcji grup interesu. Pojęcie interesariusza do głównego nurtu literatury dotyczącej praktyki zarządzania wprowadził Frejman, według którego interesariuszem jest grupa bądź osoba, która może wpływać na organizację [11]. Interesariusze systemu ochrony zdrowia to m.in. rząd, agencje regulacyjne, płatnicy, dostawcy usług zdrowotnych (szpitale, poradnie), lekarze, dostawcy, pacjenci oraz społeczeństwo [12]. Każdy z interesariuszy inaczej postrzega efektywność systemu, stosując odmienne kryteria oceny [13]. Przykładowo (a) pracownicy sektora ochrony zdrowia oceniają efektywność systemu na podstawie poziomu wynagrodzeń, warunków pracy, satysfakcji, bezpieczeństwa, (b) pacjenci oceniają jakość opieki, lokalizację jednostek ochrony zdrowia, czas oczekiwania na usługę, (c) dostawcy – termin płatności, wiarygodność, poziom przyszłych zamówień, (d) rząd na podstawie liczby programów promocji zdrowia, poziomu inwestycji w ochronę zdrowia, współpracy pomiędzy samorządami a organizacjami non-profit, (e) społeczność lokalna ocenia rezultaty poprzez dostępność i zakres edukacji zdrowotnej, programy zapobiegania uzależnieniom, zapobieganie chorobom zawartość i efekty programów profilaktycznych. Rozszerzenie myślenia o efektywności systemu o podejście od strony interesariuszy odrzuca jednostronność uprzednio przedstawionych podejść. Efektywność w tym ujęciu jest pojęciem złożonym, wielowymiarowym i musi być oceniana w oparciu o różne kryteria i mierniki ze względu na różnorodność interesariuszy, którzy mają różne oczekiwania względem systemu.

Brak jednoznacznego określenia sposobu rozumienia efektywności systemu ochrony zdrowia przyczynia się do konieczności stosowania wielu miar, aby prawidłowo ją opisać i skwantyfikować.

METODY I NARZĘDZIA OCENY EFEKTYWNOŚCI SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Przegląd raportów WHO, OECD, Eurostat pozwala na wskazanie najczęściej stosowanych miar do pomiaru efektywności na poziomie systemowym jako miary wejścia oraz wyjścia (bieżące i odległe) i przypisanie im wskaźników (Tab. 1).

Przedstawione w tabeli 1 miary można uzupełnić o indeks oceny systemu ochrony zdrowia. Zaproponowana syntetyczna miara WHO uwzględnia następujące obszary funkcjonowania systemu [14]: poziom zdrowia, nierównomierność w zakresie dostępu do opieki zdrowotnej, poziom odpowiadania na potrzeby zdrowotne społeczeństwa, nierównomierność w poziomie odpowiadania na potrzeby zdrowotne społeczeństwa oraz przejrzystość finansowania. Na podstawie otrzymanych wyników tworzy się uszeregowane zbiorcze oceny. Przykładem oceny efektywności systemu ochrony zdrowia wykorzystującym wskazaną metodykę są raporty przygotowywane przez PWC (https://www.pwc.pl/pl/publikacje/2016/indeks-sprawnosci-ochrony-zdrowia-2016.html).

Miarą coraz częściej w ocenie systemu ochrony zdrowia uwzględnianą jest punkt widzenia pacjenta jako interesariusza systemu ochrony zdrowia. Wyrazem takiego podejścia do oceny efektywności systemu ochrony zdrowia jest stworzony przez Health Consumer Powerhouse indeks satysfakcji pacjenta tzw. Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia (Euro Health Consumer Index – EHCI). Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia stanowi próbę zmierzenia oraz stworzenia rankingu efektywności świadczenia usług zdrowotnych z perspektywy konsumenta czyli jest to perspektywa jednego z głównych interesariuszy. W literaturze przedmiotu używa się również pojęcia perspektywa przyjazności dla pacjenta. Jest rzeczą oczywistą, że uzyskane wyniki obarczone są błędami związanymi z jakością uzyskanych informacji z uwagi na brak paneuropejskich, jednorodnych procedur gromadzenia danych. Celem omawianego badania jest przypisanie wybranej −ograniczonej liczbie wskaźników odnoszących się do określonej liczby obszarów oceny wartości punktowych, a następnie przygotowanie rankingu. Połączenie wybranych obszarów oceny z adekwatnymi wskaźnikami może być traktowane jako sprawozdanie ze sposobu świadczenia usług zdrowotnych w poszczególnych systemach opieki zdrowotnej a zatem jest oceną efektywności podejmowanych w sektorze ochrony działań [15] .

OCENA POLSKIEGO SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Ocenę rezultatów funkcjonowania polskiego systemu ochrony zdrowia dokonano za pomocą wskaźników obrazujących wybrane i scharakteryzowane wcześniej miary, zarówno te obrazujące rezultaty ekonomiczne, jak i wynikające z subiektywnych ocen badanych zbiorowości. W odniesieniu do efektywności ekonomicznej analizie poddaje się wielkość środków na opiekę zdrowotną w dzielonym PKB czy udział wydatków publicznych w ogólnych wydatkach na zdrowie [16]. Informacje o finansowej stronie działalności systemu ochrony zdrowia sporządza się w postaci Narodowego Rachunku Zdrowia (NRZ). Instytucją odpowiedzialną za sporządzanie NRZ jest Główny Urząd Statystyczny. Dane odnośnie finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce przedstawiono w tabeli 2. Analiza danych wskazuje na wyraźną tendencję wzrostu nakładów na zdrowie w ujęciu nominalnym – w latach 2007−2016 wydatki na zdrowie wzrosły o około 60%. Analizując udział wydatków na zdrowie w PKB tendencja wzrostowa w analogicznym okresie jest niewielka, a od 2008 r. wręcz obserwujemy spadek udziału wydatków na zdrowie w PKB, w tym wydatków publicznych. Wydatki prywatne na zdrowie nominalnie w analizowanym okresie wzrosły o około 50%, przy czym udział wydatków prywatnych na zdrowie w PKB pozostaje na niemal nie zmienionym poziomie (patrz tabela 2)

O efektywności systemu świadczy dostępność wykwalifikowanego personelu medycznego. Dane odnośnie liczby personelu poszczególnych kategorii w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców przedstawiono w tabeli 3.

Dane zawarte w tabeli 3 jednoznacznie wskazują, że w latach 2005−2017 wzrosła liczba personelu medycznego w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców we wszystkich kategoriach. Nie oznacza to jednak, że mamy wystarczającą liczbę lekarzy w poszczególnych specjalnościach medycyny, duży deficyt notowany jest m.in. w odniesieniu do lekarzy. geriatrów i anestezjologów. Jednym z często wskazywanych problemów przez zarządzających szpitalami jest brak lekarzy specjalistów. Środowisko postuluje zmiany w sposobie kształcenia lekarzy, które pozwolą szybciej wyedukować lekarza-specjalistę. W odniesieniu do personelu pielęgniarskiego, pomimo wzrostu liczby pielęgniarek, dostrzega się problem struktury ich wieku (starzenie się), co w perspektywie kilku, kilkunastu lat może skutkować dużymi brakami, trudnymi – z uwagi na przyjęty model kształcenia – do uzupełnienia [17]. Dodatkowo na niekorzyść polskiego systemu ochrony zdrowia oddziałuje migracja zarobkowa personelu medycznego, zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek [18].

Z perspektywy pacjenta najważniejszym podmiotem w obszarze systemu ochrony zdrowia jest podmiot leczniczy, głównie szpital. W praktyce zarządczej placówkami medycznymi najistotniejszymi wskaźnikami oceny efektywności tego podmiotu jest wskaźnik wykorzystania łóżek oraz tzw. osobodzień, czyli długość pobytu pacjenta liczona w dniach.

Tabela 4 przedstawia kształtowanie się wskazanych wskaźników w szpitalach w latach 2005−2017.

W analizowanym okresie znacznemu skróceniu uległ średni czas pobytu w szpitalu – w 2005 r. było to 6,7 dnia, w 2016 5,3 dnia. Skracanie czasu hospitalizacji jest jednym z częstych działań ograniczających koszty działalności szpitala. Dodatkowo krótsze pobyty na oddziałach szpitalnych mają uzasadnienie kliniczne – pacjent lepiej i szybciej dochodzi do zdrowia w warunkach domowych niż szpitalnych. Skrócenie czasu pobytu przełożyło się na zwiększenie liczby pacjentów przypadających na łóżko szpitalne. W badanym okresie tylko nieznacznie wzrósł wskaźnik liczby łóżek przypadających na 10 tys. mieszkańców – z 47 w 2005 r. do 47,6 w 2016 r., można także przyjąć, że wzrost liczby pacjentów na jedno łóżko wynika ze skrócenia okresu hospitalizacji. Jednocześnie w analizowanym okresie spadł stopień wykorzystania łóżek z 71% do 65,8%. Wykorzystanie łóżek waha się w zależności od charakteru oddziału – bardzo niskie wskaźniki mają oddziały toksykologiczne, zaś wyższe oddziały chirurgiczne. Spadek wykorzystania łóżek, przy jednoczesnym skróceniu czasu hospitalizacji i zwiększającej się liczbie pacjenta na łóżko świadczy o niewykorzystanym potencjale szpitali, co wynika nie tylko z ograniczeń finansowych systemu finansowania szpitali, ale także może być następstwem zbyt rozbudowanej bazy szpitalnej.

Jednym z najważniejszych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia jest kondycja finansowa publicznych podmiotów leczniczych – samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ) – tabela 5.

Jak wskazują dane w tabeli 5, w znaczącej większości szpitale publiczne nie są w stanie zbilansować swojej działalności i sytuacja nadwyżki kosztów nad przychodami w obszarze głównej działalności, czyli działalności medycznej jest zjawiskiem stałym – w systemie brakuje około miliarda złotych na zrównoważenie kosztów działalności medycznej z przychodami. Jak już wskazywano wcześniej, funkcjonowanie szpitali publicznych niemal w całości zależy od poziomu finansowania z Narodowego Funduszu Zdrowia – udział przychodów z NFZ w ogóle sprzedaży wynosi około 95%. W strukturze kosztów szpitala największą kategorię stanowią koszty wynagrodzeń, które stanowią kategorię kosztów stałych, czyli niezależnych od wielkości sprzedaży.

Obok braku bilansowania szpitali publicznych istotnym problemem dla ich funkcjonowania jest poziom zobowiązań, a w tym przede wszystkim poziom zobowiązań wymagalnych (Tab. 6).

Najbardziej dramatyczna sytuacja publicznych szpitali była w latach 2003−2004, kiedy poziom zobowiązań wymagalnych przekraczał 60%. W kolejnych latach następowała poprawa sytuacji i stopniowe obniżanie poziomu zobowiązań wymagalnych szpitali publicznych do poziomu około 13% ogółu zobowiązań w 2018 r. W latach 2003−2018 wartość zobowiązań wzrosła o 75%, przy czym wartość zobowiązań wymagalnych spadła o 63,9%, zatem sytuacja finansowa szpitali publicznych, pomimo wzrostu ogólnego poziomu zadłużenia, pozwalała im na bieżąco realizować zobowiązania finansowe. Należy jednak wskazać, że spadek zobowiązań wymagalnych nie jest efektem zmian systemowych poprawiających efektywność szpitali publicznych w sposób trwały. Za istotny spadek zobowiązań wymagalnych odpowiadają głównie działania państwa polegające na oddłużaniu placówek publicznych, m.in. działający od 2009 r. tzw. Plan B, który zakładał pomoc w oddłużaniu w przypadku zmiany formy organizacyjno-prawnej placówki w spółkę prawa handlowego.

Jak wynika z przedstawionych danych odnośnie do polskiego systemu ochrony zdrowia w ciągu lat następuje stopniowa zmiana jego funkcjonowania. Pomimo wyraźnej poprawy przedstawionych wskaźników jako społeczeństwo w subiektywnej ocenie systemu jesteśmy dość krytyczni. Od 2001 r. z pewnymi wahaniami nastąpił wzrost odsetka osób niezadowolonych z funkcjonowania systemu ochrony zdrowia (Tab. 7).

Wskaźnikiem obrazującym efektywność polskiego systemu ochrony zdrowia mogą być także informacje znajdujące się Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (EHCI – Euro Health Consumer Index), oceniającym za pomocą 50 wskaźników pogrupowanych w 6 kategoriach (prawa pacjenta i informacje przeznaczone dla pacjenta, dostępność rozumiana jakoczas oczekiwania na leczenie, wyniki leczenia, zakres i zasięg oferowanych świadczeń, profilaktyka, srodki farmaceutyczne) 35 krajowych systemów ochrony zdrowia.

Polski system ochrony zdrowia w 2014 r. zaklasyfikował się na 32. miejscu wśród krajów europejskich, w 2015 spadliśmy na przedostatnią, 34. pozycję. W najnowszym rankingu nastąpiła nieznaczna poprawa − 32. miejsce Jak wskazują autorzy indeksu, główną przyczyną naszej niskiej pozycji w rankingu jest to, że w ostatnich latach polskie rządy debatowały głównie nad tym, jak reformować służbę zdrowia, zaś wprowadzanie dobrych jakościowo i merytorycznie zmian w tej dziedzinie nie było już priorytetem żadnej z ekip rządzących. Najsłabiej oceniani jesteśmy w obszarze zakresu i zasięgu oferowanych świadczeń, o czym świadczy malejąca rokrocznie ocena tego obszaru. Największą poprawę wskaźnika odnotowano w obszarze wyników leczenia. W tabeli 8 przedstawiono wyniki polskiego systemu ochrony zdrowia w poszczególnych kategoriach EHCI (im wyższa punktacja, tym lepsza ocena danego obszaru).

PODSUMOWANIE

W niniejszym rozważaniach, korzystając z metod pomiaru, które są najpowszechniej wykorzystywane – pomiar efektów zdrowotnych, analiza ekonomicznej strony systemu czy satysfakcja pacjenta, przedstawiono ocenę efektywności polskiego systemu ochrony zdrowia. Krótka analiza krajowego systemu ochrony zdrowia pozwoliła na stwierdzenie, że istnieje wyraźna konieczność kompleksowej, bazującej na kilku wymiarach oceny efektywności działania systemu, gdyż posługiwanie się tylko jedną metodą oceny może prowadzić nie tylko do mylących wniosków, ale także do błędów w zarządzaniu systemem. Chcąc zniwelować braki dotychczas stosowanych metod pomiaru warto zwrócić uwagę na tzw. multilevel research, które w większym stopniu odwzorowują złożoną rzeczywistość. Wielopoziomowa analiza funkcjonowania systemu już teraz jest coraz częściej wykorzystywana w badaniach związanych ze zdrowiem, głównie w analizie czynników wpływających na jego stan. W podejściu tym postuluje się odejście od postrzegania problemu badawczego tylko w jednym mikro bądź makro wymiarze [19]. Istotą wielopoziomowych badań jest oparcie się na następujących założeniach [20, 21]: (a) w rzeczywistości na badane zjawisko wpływają czynniki z różnych poziomów analizy, także poziom ich wpływu jest zróżnicowany, (b) poszczególne poziomy analizy łączą różnego typu relacje, (c) badane zjawisko może być odmiennie postrzegane na poszczególnych poziomach analizy. Należy pamiętać, iż system ochrony zdrowia jest czymś więcej niż sumą elementów. Nadrzędnym celem jego działania jest poprawa stanu zdrowia populacji, jednakże poszczególne poziomy systemu można charakteryzować poprzez ich indywidualne cele, co wymusza stosowanie różnych miar efektywności na poszczególnych poziomach, zaś efektywność całego systemu nie może być mierzona jako prosta suma wyników osiąganych na jego różnych poziomach [9]. W przypadku analizy wielopoziomowej należy zaznaczyć, iż główny nacisk w badaniach kładziony powinien być nie na zhierarchizowanie struktury systemu, co często może być kwestią pewnych umownych założeń związanych z celem badania, ale na relacje łączące poszczególne poziomy oraz badane zjawisko [20, 21].

Podsumowując rozważania warto zaznaczyć, iż w pomiarze efektywności systemu zdrowia praktycznie nie ma metod czy parametrów, które można uznać za bezwzględnie właściwe i niepodważalne, stąd wynika konieczność ciągłego doskonalenia obecnych i poszukiwania nowych narzędzi analizy.

Piśmiennictwo

1. Hnatyszyn-Dzikowska A, Łyszczarz B, Wyszkowska Z. Znaczenie zdrowia społeczeństwa dla wzrostu gospodarczego – ujęcie modelowe, In Czech-Rogosz J (ed.). Koniunktura gospodarcza a reakcje podmiotów gospodarujących. Katowice: Wyd. AE Katowice, 2009, pp. 37-48.

2. Krajowe ramy strategiczne. Policy Paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020, Warszawa, lipiec 2015, http://www.zdrowie.gov.pl/aktualnosc-2357-Krajowe_ramy_strategiczne_Policy_paper_dla_ochrony_zdrowia_na_lata_2014_2020.html),

3. Schmets G, Rajan D, Kadandale S (eds) Strategizing national health in the 21st century: a handbook. Geneva: World Health Organization, 2016, pp. 4-7.

4. Bielski M. Podstawy teorii organizacji i zarządzania. Warszawa: C.H. Beck, 2002.

5. Kulikowska-Pawlak M. Pojmowanie efektywności organizacji – definiowanie, pomiar. In: Frączkiewicz-Wronka A (ed.). Pomiar efektywności organizacji publicznych na przykładzie sektora ochrony zdrowia. Katowice: Wyd. UE Katowice, 2010, pp. 59-99.

6. Kumar A, Ozdamar L., Procurement performance measurement system in the health care industry Inter J Health Care Qual Assur 2005;18(2):152-166.

7. Van Peursem KA, Pratt MJ, Lawrence SR. Health management performance. A review of measures and indicators. Account Audit Accountabil J 1995;8(5):34-70.

8. Purbey S, Mukherjee K, Bhar Ch. Performance measurement system for healthcare processes. Inter J Product Perfor Manag 2007;56(3):241-251.

9. Poździoch S, Włodarczyk C. Systemy zdrowotne. Zarys problematyki. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2001, p. 30.

10. Frączkiewicz-Wronka A. Nowoczesna koncepcja świadczenia usług publicznych – zmiana w kierunku nowego zarządzania publicznego. In: Frączkiewicz-Wronka A (ed.) Pomiar efektywności organizacji publicznych na przykładzie sektora ochrony zdrowia. Katowice: Wyd. UE Katowice, 2010, pp. 48-49.

11. Freeman RE. Strategic management. A stakeholder approach. Boston: Pitman Publishing, 1984, p. 48.

12. Mossialos E, Papanicolas I, Smith PC. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Kopenhaga: World Health Organization. 2008, p. 3.

13. Frączkiewicz-Wronka A, Austen A. Interesariusze i zasoby – znaczenie dla procesu zarządzania szpitalami publicznymi. In: Kuczera-Ludwiczyńska E (ed.), Zarządzanie w regionie. Teoria i praktyka. Warszawa: Oficyna Wydawnicza SGH, 2012, pp. 111-122.

14. Głasek M, Lis J. Mocne i słabe strony systemów ochrony zdrowia oraz refundacji w krajach Unii Europejskiej – ocena mikro- i makroekonomiczna. In: Ryć K, Skrzypczak Z (eds). Ochrona zdrowia i gospodarka: mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne. Warsza: Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego, 2008, p. 125.

15. Björnberg A, Cebolla Garrofé B, Lindblad S. Euro Health Consumer Index 2009. Health Consumer Powerhouse AB, 2009, p. 16.

16. Niżnik J. W poszukiwaniu racjonalnego systemu finansowania ochrony zdrowia. Bydgoszcz- Kraków: Oficyna Wydawnicza Branta, 2004. p. 118.

17. Zabezpieczenie Społeczeństwa Polskiego w Świadczenia Pielęgniarek i Położnych. Raport Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych. Warszawa 2017. http://nipip.pl/wp-content/uploads/2017/03/Raport_druk_2017.pdf (data dostępu 13.04.2019)

18. Frączkiewicz-Wronka A, Austen A, Majowska M. Odpływ profesjonalistów medycznych – postulowane narzędzia jego ograniczenia. Zarz Zasob Ludz 2008;2:11-28.

19. Beamish PW, Hitt MA, Jackson SE, Mathieu JE. Building theoretical and empirical bridges across levels: multilevel research in management. Academy Management J 2007;50(6):1385-1399.

20. Anderson NB. Levels of analysis in health science. A framework for integrating sociobehavioral and biomedical research, w: Foundations in social neuroscience. J.T. Cacioppo (red.), Massachusetts Institute of Technology 2002, s. 89-90.

21. Diez-Roux A.V., Multilevel analysis in public health research. An Rev Publ Health, 2000;21:171-193.

ORCID

Iwona Kowalska-Bobko – 0000-0003-3728-2323

Aldona Frączkiewicz-Wronka – 0000-0002-7077-1068

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu intresów

Autor korespondujący

Iwona Kowalska-Bobko

Zakład Polityki Zdrowotnej i Zarządzania

Instytut Zdrowia Publicznego

Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński

Kraków, Polska

e-mail:ikowalska72@gmail.com

Nadesłano: 14.04.2019

Zaakceptowano: 22.05.2019

Tabela 1. Wybrane metody oceny efektywności systemu ochrony zdrowia

Miara

Wskaźnik

Przykłady zastosowania

miary wejścia

nakłady na zdrowie

np. całkowite, publiczne i prywatne, często podawane w przeliczeniu na osobę, w USD z uwzględnieniem parytetu siły nabywczej

zasoby ludzkie w dyspozycji systemu ochrony zdrowia

np. liczba osób lub etatów przeliczeniowych w rozbiciu na: personel medyczny: lekarze, pielęgniarki, położne, dentyści i inni oraz w przeliczeniu na 1000 lub 10 000 ludności

inne zasoby

np. laboratoria analityki medycznej, urządzenia diagnostyki obrazowej (TK, NMR), ośrodki kardiologii inwazyjnej, udarowe, urazowe, oddziały intensywnej terapii

czynniki środowiskowe

np. stosowanie używek (alkohol, tytoń), niekiedy dieta i otyłość (mierzone udziałami procentowymi w populacji), poziom zanieczyszczenia środowiska

czynniki społeczno-ekonomiczne

np. poziom edukacji, zamożność gospodarstw domowych, struktura demograficzna społeczeństwa w szczególności płeć i wiek w rozbiciu na kohorty wiekowe

miary wyjścia-wyniki bieżące

krótkookresowe miary wyjścia na poziomie sektorowym

np. liczba pacjentów leczonych przez poszczególne podsektory, niekiedy z podziałem na specjalności, typy oddziałów i poradni, średnie czasy leczenia) bądź sprawozdawczości epidemiologicznej wynikającej z obowiązku prowadzenia statystyki publicznej (np. wskaźniki zapadalności lub chorobowości, śmiertelność, umieralność)

krótkookresowe finansowe miary wyjścia dostępne na poziomie instytucjonalnym w konsekwencji bieżącej sprawozdawczości do instytucji finansującej

np. dane miesięczne o przychodach ogółem i z NFZ, kosztach ogółem i operacyjnych, wyniku finansowym na sprzedaży i netto, zobowiązaniach i ich strukturze

miary wyjścia -wyniki odległe

długookresowe miary wyjścia dotyczące stanu zdrowia

np. całego społeczeństwa, określonej populacji lub zmian stanu zdrowia w pewnym okresie albo w wyniku zastosowania pewnych nakładów lub działań

pierwotne wskaźniki

np. umieralność: liczba zgonów ogółem, w przeliczeniu na całą populację, na 10 000 mieszkańców, standaryzowane współczynniki umieralności (uwzględniające np. strukturę populacji), umieralność niemowląt lub okołoporodowa, a także – wskaźniki długości życia: oczekiwana długość życia (przeciętne dalsze trwanie życia) liczona najczęściej dla wieku 0 (w chwili narodzin) i 65 lat

wskaźniki związane z umieralnością, korygowane informacjami o istnieniu lub braku niesprawności, stanu chorobowego i jakości życia

np. QALY – Quality-adjusted Life Years czy DALY – Disability-adjusted Life Years

korygowane wskaźniki długości życia

np. dwa wskaźniki wprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia: oczekiwana liczba lat życia w ‚pełnym’ zdrowiu HALE (Health-adjusted Life Expectancy) i oczekiwana liczba lat w „bez niesprawności” DFLE (Disability Free Life Expectancy), analogiczne wskaźniki DALE (Disability Adjusted Life Expectancy) stosowany przez OECD oraz wprowadzony przez Eurostat wskaźnik strukturalny HLY (Healthy Life Years), w którym oczekiwane długości życia obliczane dla osób w różnym wieku i płci, koryguje się, uwzględniając ograniczenia aktywności życiowej

wskaźniki przedwczesnej umieralności, określane dla podstawowych przyczyn zgonów

np. dla urazów i wypadków komunikacyjnych), dotyczące osób poniżej określonego wieku (70 w OECD Health Data, 65 w bazach danych Eurostatu, 75 w Australii, Kanadzie i USA), np. PYLL potencjalnie stracone lata życia (potential years of life lost); dla zgonów w wieku 5 i 60 lat i limitu 70 lat wartości wskaźnika są równe odpowiednio – 65 i 10

Źródło: Wronka M., Urbanowicz U., Ocena efektywności wybranych działań podejmowanych w systemie ochrony zdrowia i jego podmiotach, w: Frączkiewicz-Wronka A. (red.) Pomiar efektywności organizacji publicznych na przykładzie sektora ochrony zdrowia, s.133-164, Wyd. UE Katowice, Katowice 2010.

Tabela 2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia w latach 2007-2016

2007

2008

2010

2011

2013

2015

2016

Udział wydatków bieżących na zdrowie w PKB [%]

6,02

6,55

6,54

6,39

6,38

6,34

6,52

Wydatki publiczne na zdrowie w PKB
[%]

4,25

4,73

4,69

4,53

4,50

4,44

4,55

Wydatki prywatne na zdrowie w PKB
[%]

1,77

1,82

1,85

1,86

1,87

1,90

1,96

Wydatki inwestycyjne na zdrowie w PKB
[%]

0,3

0,46

0,47

0,48

bd

bd

Bd

Bieżące wydatki na zdrowie
[mln zł]

70 888

83 393

92 775

97 673

106 869

114 142

121 106

Publiczne

50 016

60 170

66 500

69 224

75 873

79 887

84 591

Prywatne

20 872

23 224

26 274

28 450

30 996

34 256

36 515

Wydatki inwestycyjne

3 585

5 877

6 710

7 323

bd

bd

bd

Źródło: Narodowy Rachunek Zdrowia 2008, Narodowy Rachunek Zdrowia 2011, Narodowy Rachunek Zdrowia 2015, Narodowy Rachunek Zdrowia 2016, Główny Urząd Statystyczny https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/narodowy-rachunek-zdrowia-za-2016-rok,4,9.html (13.04. 2019r.)

Tabela 3. Personel medyczny

Personel medyczny na 10 tys. mieszkańców

2005

2010

2013

2016

2017

Lekarze

19,9

20,8

21,7

23,4

23,0

Dentyści

3,1

3,2

3,2

3,5

3,5

Farmaceuci

0,5

0,4

0,5

0,5

0,6

Pielęgniarki

46,9

48,4

49,1

48,0

47,8

Położne

5,5

5,8

5,8

5,8

5,8

Źródło: Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2018 s. 53, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2017 s. 34, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2014 s. 36, Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2006 s. 14-15, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia – https://www.csioz.gov.pl/statystyka/biuletyn-statystyczny (13.04.2019r.)

Tabela 4. Osobodzień, wykorzystanie łóżek, liczba pacjentów na łóżko szpitalne

Wskaźnik

2005

2010

2013

2015

2016

2017

Osobodzień (średni czas pobytu w szpitalu)

6,7

5,7

5,4

5,4

5,3

5,3

Wykorzystanie łóżek [%]

71

68,1

67,1

66,5

66,2

65,8

Liczba pacjentów na łóżko szpitalne

38,7

43,7

45,1

44,9

45,3

45,3

Źródło: Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2018 s. 61, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2017 s. 65, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2016 s. 65, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2014 s. 71, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2011 s. 94, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2006 s. 47, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia – https://www.csioz.gov.pl/statystyka/biuletyn-statystyczny. (13.04.2019r.)

Tabela 5. Przychody i koszty samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej [mln zł]

2006

2010

2013

2015

2016

2017

Przychody netto ze sprzedaży, w tym:

17 109

25 659

26 154

26 393

27 660

29 057

przychody z NFZ

16 956

24 077

24 418

24 747

26 013

27 284

Koszty działalności operacyjnej, w tym

18 037

26 777

27 371

27 930

29 277

30 603

Amortyzacja

960

1 443

1 646

1 637

1 647

1 569

Zużycie materiałów i energii

4 141

5 657

6 067

6 347

6 575

6 818

Usługi obce

2 648

5 121

5 716

6 240

6 649

7 073

Podatki i opłaty

209

205

207

192

194

190

Wynagrodzenia

8 109

11 831

11 117

10 965

11 569

12 200

Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia

1 747

2 260

2 294

2 268

2 383

2 503

Pozostałe koszty rodzajowe

129

166

236

200

260

250

Źródło: Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2018 s. 87-88, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2017 s. 93-94, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2016 s. 95-96, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2014 s. 100-101, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2011 s. 132-133, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2007 s. 74, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia – https://www.csioz.gov.pl/statystyka/biuletyn-statystyczny. (13.04.2019r.)

Tabela 6. Poziom zobowiązań samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej [mln zł]

Lata

Wartość zobowiązań ogółem

Zobowiązania wymagalne

Udział zobowiązań wymagalnym w ogóle zobowiązań

2003

7 327,7

4 543,7

62,0%

2004

9 450,1

5 872,3

62,1%

2005

10 273,6

4 933,6

48,0%

2006

10 384,2

3 723,8

35,9%

2007

9 563,3

3 728,6

39,0%

2008

9 979,7

2 357,9

23,6%

2009

9 627,6

2 241,8

23,3%

2010

9 963,1

2 138,8

21,5%

2011

10 383,6

2 316,5

22,3%

2012

10 661,4

2 474,0

23,2%

2013

9 922,1

2 015,5

20,3%

2014

10 345,8

1 890,7

18,3%

2015

10 812,6

1 754,3

16,2%

2016

11 168,8

1 811,0

16,2%

2017

11 614,1

1 408,7

12,1%

2018

12 843,8

1 641,7

12,8%

Zmiana 2003/2018

75,3%

-63,9%

Źródło: Tabele Dynamika zobowiązań oraz Zobowiązania wymagalne Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, Ministerstwo Zdrowia – http://www.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/organizacja-ochrony-zdrowia/zadluzenie-spzoz/ – data dostępu 31 marca 2017 r. http://www.archiwum.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/organizacja-ochrony-zdrowia/zadluzenie-spzoz. (13.04.2018r.), https://www.gov.pl/web/zdrowie/zadluzenie-spzoz (data dostępu 13.04.2019r.)

Tabela 7. Opinie o funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce w latach 2001−2018

Czy, ogólnie rzecz biorąc, jest pan(i) zadowolony(a) czy też niezadowolony(a) z tego, jak obecnie funkcjonuje opieka zdrowotna w naszym kraju?

Odpowiedzi w [%].

2001

2007

2008

2009

2010

2012

2014

2016

2018

Zadowolony

31

36

25

34

22

19

28

23

30

Niezadowolony

64

58

68

63

75

78

68

74

66

Trudno powiedzieć

5

6

7

3

3

3

4

3

4

Źródło: Komunikat z badań nr 89/2018, Komunikat z badań nr 113/2016, Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej, s. 2. Centrum Badania Opinii Społecznej

Tabela 8. Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia dla Polski w latach 2014−2018

Obszar oceny

2014

2015

2016

2017

2018

Prawa pacjenta i informacje przeznaczone dla pacjenta

96

79

66

79

79

Dostępność (czas oczekiwania na leczenie)

100

100

100

125

138

Wyniki leczenia

104

146

188

167

167

Zakres i zasięg oferowanych świadczeń

88

63

63

63

57

Profilaktyka

71

83

95

95

89

Środki farmaceutyczne

52

52

62

56

56

Razem

511

523

574

584

586

Miejsce w rankingu

32

34

31

29

32

Źródło: http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2014/EHCI_2014_Index_matrix_A3_sheet.pdfhttp://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2015/EHCI_2015_Index_matrix_A3_sheet.pdfhttp://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_Index_matrix_A3_sheet.pdfhttps://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2017/EHCI-2017-index-matrix-A3-sheet.pdf, https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-index-matrix-A3-sheet.pdf (13.04.2019 r.)