Influence of selected methods, the PNF concept of pain in chronic pain lumbosacral segment cross

Michał Skupiński1, Maciej Rębisz1,2, Edmund Glibowski2

1 PUBLICZNE CENTRUM MEDYCZNE „MEDICUS W OPOLU” SP. Z O.O., OPOLE, POLSKA

2 STUDIA DOKTORANCKIE, AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU, WROCŁAW, POLSKA

Streszczenie

Cel pracy: Ocena efektywności leczenia przewlekłych bólów odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa za pomocą terapii wykorzystującej techniki koncepcji PNF.
W badaniu udział wzięło 19 osób (8 kobiet, 11 mężczyzn) z rozpoznanym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Materiał i metody: W terapii wykorzystywane zostały techniki rytmicznej stabilizacji zwrotnej, kombinacji skurczów izotonicznych, kombinacji wzorców „choppingu” i „liftingu”. Efekt terapeutyczny oceniany był przy użycie wizualno-analogawej skali bólu (VAS), kwestionariusza Oswestry oraz testu Schöbera.

Wyniki: Po dwutygodniowym programie rehabilitacyjnym zaobserwowano istotną poprawę stanu pacjenta ocenianego za pomocą skali VAS 5,36±1,42 vs. 3,84±1,42, p<0,001, wskaźnika ODI 22,32±9,48 vs. 18,53±9,09, p<0,001 oraz przy użyciu testu Schöbera 2,50±1,03 vs. 2,92±0,98, p=0,017.

Wnioski: Pod wpływem zastosowanych technik zmniejszyły się dolegliwości bólowe pacjentów, poprawie uległa samoocena stanu funkcjonalnego badanych, zwiększyła się również ruchomość odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Abstract

The aim: Evaluation of the effectiveness of treating chronic lumbar spine pain using PNF therapy. Nineteen volunteers (8 females, 11 males) with diagnosed with lumbosacral spine pain syndrome was enabled to the study.

Material and methods: In therapy were used rhythmic stabilization training, combination of isotonic exercises, combinations of “chopping” and “lifting” patterns.

Results: The therapeutic effect was assessed using visual-analog scale pain (VAS), Oswestry questionnaire and Schöber’s test. Significant improvements were observed in the patient’s condition after two week rehabilitation program evaluated by VAS score 5.36 ± 1.42 vs. 3.84 ± 1.42, p <0.001, ODI score 22.32 ± 9.48 vs.. 18.53 ± 9.09, p <0.001 and Schöber’s test 2.50 ± 1.03 vs. 2.92 ± 0.98, p = 0.017.

Conclusions: Under the influence of the applied techniques, patient’s pain was decreased, self-esteem of the functional condition of the patients was improved, and the range of motion of the lumbosacral spine was increased.

Public Health Forum 2018;IV(XII)3(46):138-147

WSTĘP

Ból okolicy lędźwiowej kręgosłupa powszechnie znany pod nazwą „bólu krzyża” jest jedną z najczęstszych przyczyn ograniczenia sprawności w grupie osób dorosłych w społeczeństwach uprzemysłowionych. Charakter dolegliwości bólowych tej okolicy jest bardzo różnorodny. Różny jest również obszar występowania objawów – od bólów zlokalizowanych miejscowo do dolegliwości promieniujących wzdłuż jednej lub obu kończyn dolnych [1]. Dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa najczęściej jednak są kojarzone z dyskopatią i konfliktem korzeniowym L4-S1 [2]. Terapia w bólach dolnego odcinka kręgosłupa oparta jest na zabiegach fizykoterapeutycznych, masażu, terapii manualnej oraz ćwiczeniach. Postępowanie terapeutyczne ma na celu repozycję krążka międzykręgowego, rozluźnienie mięśni nadmiernie napiętych, wzmocnienie mięśni osłabionych, poprawę tonusu mięśni brzucha itd. Koncepcja PNF jest powszechnie stosowana w wielu gałęziach fizjoterapii, ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń neurologicznych, usprawniania pacjentów ortopedycznych oraz w rehabilitacji sportowej. Techniki w niej stosowane zmniejszają dolegliwości bólowe, poprawiają zakres ruchu oraz oddziałują na stabilność mięśniową. Pomimo szerokiego spektrum zastosowań, koncepcja ta rzadko jest wykorzystywana w przypadku terapii bólów odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa przez co brak jest rzetelnych doniesień naukowych o skuteczności poszczególnych technik PNF w terapii dolegliwości bólowych kręgosłupa.

Trzema powszechnie stosowanymi technikami PNF, szczególnie w przypadku pracy z pacjentem cierpiącym na przewlekły ból kręgosłupa, są:

• rytmiczna stabilizacja zwrotna (RST − stabilizing reversals/rhythmic stabilization/rhythmic stabilization training) [3];

• kombinacja skurczów izotonicznych (COI − combination of isotonic exercises) [4],

• kombinacje bilateralnych, asymetrycznych wzorców kończyn górnych (czyli CL − chopping oraz lifting) [5, 6].

CEL PRACY

Celem niniejszej pracy jest ocena efektywności leczenia przewlekłych bólów odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa za pomocą terapii wykorzystującej techniki koncepcji PNF. Postawiono następujące pytania badawcze:

1. Czy zastosowane w terapii techniki PNF mają wpływ na dolegliwości bólowe odczuwane przez pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa?

2. Czy zastosowane w terapii techniki PNF mają wpływ na subiektywną ocenę stopnia upośledzenia własnej funkcjonalnej sprawności pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa?

3. Czy zastosowane w terapii techniki PNF mają wpływ na zakres ruchomości odcinka lędźwiowego u pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego?

MATERIAŁ I METODA

Do uczestnictwa w badaniach zgłosiło się 35 osób z rozpoznanym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez towarzyszącego bólu promieniującego do kończyny dolnej. Schemat postępowania kwalifikacyjnego przedstawiony został na rycinie 1.

Kryteria włączenia do grupy badanej stanowiły:

1. niespecyficzny ból dolnego odcinka kręgosłupa;

2. ukończone 20 lat oraz 3. bóle przewlekłe, trwające co najmniej 12 tygodni. Jako „ból dolnego odcinka kręgosłupa” lub „ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa” klasyfikowano każdy ból oraz dyskomfort grzbietu dotyczący obszaru zawartego pomiędzy kręgiem Th12, a fałdą pośladkową. Kryterium bólów przewlekłych uwzględniało zarówno przypadki trwającego bardzo długo bólu podostrego, jak i pacjentów cierpiących na ból nawracający, u których bieżący epizod utrzymywał się przez minimum 12 tygodni [7].

Kryteria wyłączające z grupy badanej obejmowały:

1. bóle ostre (trwające poniżej 6 miesięcy);

2. ból oraz deficyty korzeniowe;

3. brak wyraźnych dolegliwości bólowych (VAS <3);

4. rozpoznane specyficzne schorzenia (dyskopatia, rwa kulszowa) oraz poważne patologie w obrębie kręgosłupa (złamania, guzy, zespół ogona końskiego);

5. układowe choroby narządu ruchu;

6. ciąża;

7. schorzenia psychiczne;

8. osteoporoza;

9. przebyte leczenie operacyjne w obrębie kręgosłupa oraz przyjmowanie leków przeciwbólowych lub przeciwzapalnych;

10. terapia, trening lub ćwiczenia okolicy kręgosłupa, które odbyły się 3 miesiące przed rozpoczęciem badania;

11. uszkodzenia przedsionka i/lub części nerwu VIII przedsionkowo-ślimakowego, choroba Meniere’a, zapalenie neuronu przedsionkowego, nagłe wypadnięcie funkcji ucha wewnętrznego; 12. uszkodzenia w obrębie móżdżku, rdzenia kręgowego i pnia mózgu, manifestujące się zaburzeniami równowagi.

Do badań zakwalifikowanych zostało 22 pacjentów, jednak 3 osoby nie ukończyły terapii i nie wzięły udziału w badaniach końcowych. Ostatecznie do analizy wykorzystano wyniki 19 pacjentów. Dane antropometryczne badanej grupy przedstawione zostały w tabeli 1.

Badanie przeprowadzono w okresie od lutego do maja 2016 r. Zostali nim objęci pacjenci z bólami dolnego odcinka kręgosłupa, skierowani na zabiegi fizjoterapeutyczne do przychodni rehabilitacyjnej „Medicus w Opolu” Sp. z o.o.

Przed przystąpieniem do badań każdy z pacjentów został poinformowany o sposobie wykonania badania oraz wyraził pisemną zgodę na świadome uczestnictwo w badaniu. Każdy z pacjentów badany był dwukrotnie – pierwszego oraz ostatniego dnia dwutygodniowego programu rehabilitacji.

Do oceny skuteczności postępowania fizjoterapeutycznego wykorzystano następujące pomiary:

• ocenę natężenia bólu,

• ocenę stopnia funkcjonalnej sprawności,

• pomiar zakresu ruchomości.

Do oceny dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykorzystana została skala wizualno-analogowa (VAS − Visual Analogue Scale). Skala VAS składa się z linii prostej o długości 10 cm, na której zaznaczone są przeciwległe końce, oznaczające „brak bólu” (początek odcinka, czyli 0 cm) oraz z przeciwnej strony „najgorszy możliwy ból” (koniec odcinka, czyli 10 cm). Badany został poproszony o zaznaczenie na tej linii punktu, który odpowiada intensywności odczuwanego w danym momencie bólu pleców. Wartości z przedziału 1−3 cm wskazywały na ból o małej intensywności, natomiast wyniki wyższe niż 3 oznaczały ból o dużej intensywności. Na potrzeby terapii, objawy bólowe były rejestrowane podczas obu procedur badań – pierwszego oraz ostatniego dnia turnusu – jak również monitorowano je w czasie trwania ćwiczeń usprawniających. Następnie porównywano wartość intensywności bólu przed terapią i po niej. O skuteczności leczenia świadczyło uzyskanie znamiennej statystycznie poprawy, czyli obniżenia nasilenia bólu – niższe wartości podawane przez pacjentów po 2-tygodniowej terapii.

Stopień upośledzenia funkcjonalnej sprawności pacjenta oceniano za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Kwestionariusz składa się z 10 pytań dotyczących różnych aspektów funkcjonowania badanego: nasilenia bólu i zmienności w czasie, samodzielności, podnoszenia przedmiotów, chodzenia, siedzenia, stania, spania, życia towarzyskiego, aktywności seksualnej oraz podróżowania. Odpowiedzi na pytania, klasyfikowane od 0 do 5 punktów, pozwalają ocenić, jak bardzo ograniczone jest funkcjonowanie chorego podczas wykonywania poszczególnych czynności. Zbiorczy wynik przedstawia się w skali punktowej 0−50 lub – po przeliczeniu (pomnożeniu przez 2) – procentowej 0−100%. Otrzymany w ten sposób wskaźnik ODI (Oswestry Disability Index) pozwala określić stopień niepełnosprawności badanego podany w wartościach procentowych:

0−20% – minimalna niepełnosprawność,

20−40% – średnia niepełnosprawność,

40−60% – ciężka niepełnosprawność,

60−80% – pacjent nie opuszcza domu,

80−100% – pacjent przykuty do łóżka.

Za postępowanie skuteczne uznawano takie, dla którego uzyskano istotną statystycznie poprawę sprawności – obniżenie wartości punktacji uzyskiwanej w kwestionariuszu przy porównaniu przed terapią i po 2-tygodniowej terapii.

Pomiar ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa badano za pomocą testu Schöbera (Ryc. 2.). Oznaczono dwa punkty na skórze pacjenta – jeden na poziomie połączenia lędźwiowo-krzyżowego L5-S1 oraz drugi, położony 10 cm w kierunku dogłowowym. Następnie proszono badanego o wykonanie skłonu do przodu oraz wykonano pomiar długości odcinka między zaznaczonymi punktami. W przypadku normalnej ruchomości kręgosłupa różnica pomiędzy pomiarami wynosiła od 4 do 5 cm. W przypadku ograniczenia ruchomości uzyskany wynik był mniejszy. Porównywano zakres ruchomości przed terapią i po 2-tygodniowej terapii. O skuteczności leczenia świadczyło uzyskanie znamiennej statystycznie poprawy, czyli wzrost zakresu ruchomości kręgosłupa – większy zakres ruchomości uzyskiwany przez pacjentów po terapii.

Algorytm postępowania fizjoterapeutycznego zakładał przeprowadzenie leczenia rehabilitacyjnego w seriach obejmujących 10 zabiegów wykonywanych przez kolejne 10 dni roboczych, tj. od poniedziałku do piątku przez dwa kolejne tygodnie turnusu rehabilitacyjnego. Dwutygodniowe sesje terapeutyczne zaprojektowano w oparciu o zmodyfikowane protokoły badań Kotofolis i Kellis [9] oraz Voight i wsp. [4]. W ramach programu treningowego pacjenci przeprowadzali na wstępie ćwiczenia rozgrzewające (jazda na rowerze stacjonarnym przez 5−10 minut i lekkie ćwiczenia rozciągające) oraz na zakończenie ćwiczenia wyciszające w celu uspokojenia organizmu. Objętość treningowa właściwego programu leczniczego składała się z 3 różnych ćwiczeń opartych o następujące techniki z koncepcji PNF:

1. rytmicznej stabilizacji zwrotnej (RST);

2. kombinacji skurczów izotonicznych (COI);

3. kombinacji wzorców „choppingu” i „liftingu” (CL).

Pomiędzy kolejnymi ćwiczeniami pacjenci odpoczywali 60 sekund. Prędkość wykonywanych ćwiczeń była monitorowana na czasomierzu, zegarze ściennym lub stoperze. Ćwiczenia były przeprowadzane z pacjentem w pozycji siedzącej, naprzeciwko terapeuty stojącego w pozycji wykrocznej w osi wykonywanego ruchu lub przykładanego oporu. Opór dozowano za pomocą dłoni terapeuty przyłożonych w okolicy górnej części klatki piersiowej (w przypadku pracy zginaczy tułowia), łopatki (w przypadku pracy prostowników tułowia) lub rąk pacjenta (w przypadku zastosowania wzorców „choppingu” i „liftingu”). Wszystkie sesje terapeutyczne były kontrolowane przez tego samego terapeutę. Każdorazowo jednostka treningowa trwała od 30 do 45 minut.

Program rytmicznej stabilizacji zwrotnej składał się z naprzemiennych (zgięcie-wyprost) izometrycznych skurczów tułowia przeciwko maksymalnemu możliwemu do wykonania przez pacjenta oporowi. Terapeuta stojący po przekątnej w stosunku do siedzącego na krawędzi kozetki pacjenta, przykładał obustronny chwyt z przodu obręczy barkowej badanego (Ryc. 3A-B). Następnie generował opór izometrycznego napięcia mięśni zginających tułów pacjenta. Badany utrzymywał pozycję bez próby wykonania ruchu. Terapeuta stopniowo zwiększał nacisk poprzez dłonie, czemu towarzyszyło polecenie utrzymania pozycji (komenda „utrzymaj/nie pozwól mi ruszyć”). Siła była stopniowo zwiększana proporcjonalnie do prawidłowej reakcji ze strony pacjenta, aż do maksymalnego poziomu, przy którym nie występuje koncentryczny skurcz mięśni. Po osiągnięciu pełnej odpowiedzi mięśniowej, terapeuta zmieniał kierunek przyłożonego oporu na mięśnie antagonistyczne – mięśnie prostujące tułów pacjenta. Zwracano uwagę, by podczas przekładania rąk z jednej synergii na drugą, nie nastąpiło rozluźnienie lub jakikolwiek spadek wygenerowanego napięcia. W tym celu, podczas zmiany chwytu, jedna ręka terapeuty pozostawała na ciele pacjenta, utrzymując i odpowiednio dostosowując uzyskane napięcie. Równocześnie powoli uwalniał on chwyt drugiej ręki i przesuwał ją na nowe miejsce – z tyłu obręczy barkowej. Zmiany te były płynne, bez możliwości rozluźnienia przez pacjenta mięśni lub wykonania jakiegokolwiek ruchu. Nowo przyłożony opór narastał stopniowo, aż do ponownego uzyskania pełnej odpowiedzi mięśniowej. Jedno powtórzenie obejmowało kolejno:

• wygenerowanie optymalnego oporu mięśni zginających tułów pacjenta;

• stopniową zmianę kierunku;

• wygenerowani optymalnego oporu mięśni antagonistycznych – prostujących tułów.

Wykonywane były 3 serie na każde z ustawień terapeuty względem pacjenta (odpowiednio – na lewą oraz na prawą stronę). Każda seria liczyła 10 powtórzeń. Przerwy pomiędzy kolejnymi seriami wynosiły 30−60 sekund.

Program kombinacji skurczów izotonicznych (COI) składał się z cyklu naprzemiennych skurczów koncentrycznych, ekscentrycznych oraz stabilizujących określonej grupy agonistycznych mięśni tułowia (zginaczy oraz prostowników). Cykl zakładał pracę bez możliwości rozluźnienia ćwiczonej grupy mięśni i składał się z następujących faz:

• aktywnie oporowany skurcz koncentryczny trwający 5 sekund;

• praca stabilizująca, tzw. „utrzymywany skurcz izotoniczny/koncentryczny” (maintained isotonic contraction) trwający 5 sekund;

• oporowany skurcz ekscentryczny trwający 5 sekund.

Pacjent w pozycji siedzącej na krawędzi kozetki (Ryc. 4A-B), wykonywał zgięcie tułowia do przodu, przeciw oporowi przyłożonemu na obręcz barkową przez terapeutę (faza pracy koncentrycznej). Ruch inicjowany był komendą „pchaj do mnie/w przód”. Po uzyskaniu maksymalnego czynnego zakresu ruchu zgięcia, instruowano pacjenta, by utrzymał daną pozycję (faza pracy stabilizującej). Po ustabilizowaniu pozycji, proszono pacjenta, by ten pozwolił na wykonanie kontrolowanego poprzez pracę ekscentryczną powrotu do pozycji wyjściowej – komenda „pozwól mi się zepchnąć” (faza pracy ekscentrycznej). Po ukończeniu cyklu powtórzeń dla zginaczy tułowia, terapeuta zmieniał chwyt, przykładając opór z tyłu obręczy barkowej (dłonie spoczywały wtedy na łopatkach pacjenta) i powtarzał trening dla mięśni prostujących tułów.

Wykonano 3 serie ćwiczenia dla ruchu zgięcia oraz 3 serie dla ruchu wyprostu. Każda seria liczyła 10 powtórzeń. Przerwy pomiędzy kolej seriami wynosiły 30−60 sekund.

Program kombinacji wzorców „choppingu” i „liftingu” oparto na komentarzu klinicznym Voight i wsp. [4] oraz opisie tych wzorców przez Adler i wsp. [5].

W przypadku „choppingu” (Ryc. 5) terapeuta w pozycji wykrocznej stał przodem do siedzącego na krawędzi kozetki pacjenta – z lewej lub prawej strony badanego. Ustawienie terapeuty warunkowane było przebiegiem linii skośnej (diagonalnej), wzdłuż której pacjent wykonywał wzorzec „choppingu” i determinowało, która z kończyn górnych pacjenta prowadziła ruch (tzw. „ręka prowadząca”) [5]. Pozycja wyjściowa pacjenta obejmowała następujące ustawienia poszczególnych części ciała:

• zgięcie – przywiedzenie – rotację zewnętrzną ręki prowadzącej;

• zmodyfikowaną pozycję końcową wzorca zgięcia – odwiedzenia – rotacji zewnętrznej drugiej ręki, w której dłoń chwytała staw nadgarstkowy kończyny prowadzącej;

• zmodyfikowaną pozycję końcową wzorca wyprostu ze skłonem bocznym głowy wraz z odcinkiem szyjnym, uzyskaną przez pacjenta w wyniku podążania wzrokiem za ręką prowadzącą.

Terapeuta przykładał opór poprzez chwyt na nadgarstku ręki prowadzącej pacjenta wraz z równoczesnym umieszczeniem drugiej swojej dłoni na czole badanego. Następnie proszono pacjenta o wykonanie ręką prowadzącą ruchu wyprostu – odwiedzenia – rotacji wewnętrznej (komenda „pchnij ręką w dół, w moim kierunku, cofnij brodę i zegnij głowę”), któremu towarzyszył wyprost – przywiedzenie – rotacja wewnętrzna drugiej kończyny górnej oraz zgięcie głowy ze skłonem bocznym w kierunku, w którym odbywał się ruch. Pracy rąk oraz głowy, towarzyszył ruch zgięcia, rotacji i skłonu bocznego tułowia w stronę terapeuty. W celu aktywacji mięśni tułowia, opór przykładano głównie do kończyn górnych, w kierunku stawu ramiennego po stronie przeciwnej do ręki prowadzącej. W końcowym zakresie wzorca kończyny górne stanowiły jedynie miejsce przyłożenie siły oporującej, a ruch zachodził już wyłącznie w tułowiu. Po uzyskaniu właściwej odpowiedzi mięśniowej ze strony tułowia, powoli zmniejszano napięcie, aż do uzyskania pełnego rozluźnienia, by następnie powrócić do pozycji wyjściowej. Po każdorazowym wykonaniu wzorca, następowała 5−10-sekundowa przerwa, mająca na celu wyodrębnienie pojedynczych powtórzeń ćwiczenia, skupienie się na prawidłowym, precyzyjnym przeprowadzeniu zadania ruchowego oraz eliminację potencjalnych kompensacji motorycznych.

W przypadku wzorca „liftingu” (Ryc. 6) terapeuta wsparty jedną nogą o stół terapeutyczny, znajdował się z tyłu siedzącego na krawędzi stołu pacjenta – z lewej lub prawej strony badanego. Ustawienie terapeuty warunkowane było przebiegiem linii skośnej (diagonalnej), wzdłuż której pacjent wykonywał wzorzec „liftingu” i determinowało, która z kończyn górnych pacjenta prowadziła ruch (tzw. „ręka prowadząca”). Pozycja wyjściowa pacjenta obejmowała następujące ustawienia poszczególnych części ciała:

• wyprost – przywiedzenie – rotację wewnętrzną ręki prowadzącej;

• zmodyfikowaną pozycję końcową wzorca wyprostu – odwiedzenia – rotacji wewnętrznej drugiej ręki, której dłoń chwytała staw nadgarstkowy kończyny prowadzącej;

• pozycję zgięcia ze skłonem bocznym głowy, uzyskaną przez pacjenta w wyniku podążania wzrokiem za ręką prowadzącą.

Terapeuta przykładał opór poprzez chwyt na dłoni kończyny prowadzącej pacjenta wraz z równoczesnym umieszczeniem swojej drugiej ręki na szczycie głowy badanego. Następnie proszono pacjenta o wykonanie ręką prowadzącą ruchu zgięcia – odwiedzenia – rotacji zewnętrznej (komenda „podnieś ręce do góry, w moim kierunku, pchaj głową w tył, podążaj oczami za ruchem rąk”), któremu towarzyszyło zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna drugiej kończyny górnej oraz wyprost głowy ze skłonem bocznym w kierunku, w którym odbywał się ruch. Pracy rąk oraz głowy, towarzyszył ruch wyprostu, rotacji i skłonu bocznego tułowia w stronę terapeuty. W celu aktywacji mięśni tułowia, opór przykładano głównie do kończyn górnych, w kierunku stawu biodrowego po stronie przeciwnej do ręki prowadzącej. W końcowym zakresie wzorca kończyny górne stanowiły jedynie miejsce przyłożenie siły oporującej, a ruch zachodził już wyłącznie w tułowiu. Po uzyskaniu właściwej odpowiedzi mięśniowej ze strony tułowia, powoli zmniejszano napięcie, aż do uzyskania pełnego rozluźnienia, by następnie powrócić do pozycji wyjściowej. Po każdorazowym wykonaniu wzorca, następowała 5−10-sekundowa przerwa, mająca na celu wyodrębnienie pojedynczych powtórzeń ćwiczenia, skupienie się na prawidłowym, precyzyjnym przeprowadzeniu zadania ruchowego oraz eliminację potencjalnych kompensacji motorycznych.

Całkowita sesja kombinacji wzorców „choppingu” i „liftingu” obejmowała 15 powtórzeń przypadających na każdy kwadrant tułowia pacjenta: lewy i prawy „chopping” oraz lewy i prawy „lifting”. Przerwy pomiędzy powtórzeniami wynosiły 5−10 sekund, natomiast pomiędzy kolejnymi ustawieniami pacjent odpoczywał 30−60 sekund.

WYNIKI

Do analizy statystycznej wyników zastosowano program Statistica 13 (StatSoft). Ze względu na spełnienie warunku normalności rozkładu wszystkich zmiennych, różnice pomiędzy grupami były rozpatrywane przy użyciu testu t-Studenta dla prób zależnych. Jako graniczny poziom istotności przyjęto wartość α=0.05.

W uzyskanych wynikach zaobserwowano statystycznie istotne różnice poziomu odczuwalnych dolegliwości bólowych dla pomiarów wykonanych przed oraz po 2-tygodniowej terapii, odpowiednio: 5,36±1,42 vs. 3,84±1,42, p<0,001 (Ryc 7).

Ponadto zaobserwowane istotne różnice wartości wskaźnika ODI porównując wartości uzyskane przed i po terapii, które wyniosły odpowiednio: 22,32±9,48 vs. 18,53±9,09, p<0,001 (Ryc. 8).

Porównując również wyniki uzyskane w teście Schöbera przed terapią i po zakończeniu programu rehabilitacyjnego uzyskano istotne różnice w ruchomości kręgosłupa, odpowiednio: 2,50±1,03 vs. 2,92±0,98, p=0,017 (Ryc. 9).

DYSKUSJA

W pracy oceniony został wpływ terapii z zastosowaniem wybranych technik wykorzystywanych w koncepcji PNF: rytmicznej stabilizacji zwrotnej (RST), kombinacji skurczów izotonicznych (COI) oraz kombinacji „choppingu” i „liftingu” (CL) na przewlekłe, niespecyficzne bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Głównymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów cierpiących na przewlekłe, niespecyficzne bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego są te, dotyczące bólu [10], dlatego badanie zaprojektowano pod kątem oceny takich objawów oraz ich zmian zachodzących pod wpływem zastosowanej terapii. Oprócz dolegliwości bólowych, pacjenci cierpiący na przewlekłe niespecyficzne bóle kręgosłupa doświadczają również bardzo często ograniczenia sprawności funkcjonalnej oraz zmniejszenia ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, dlatego drugorzędnymi rezultatami, których dostarczyło badanie, była ocena funkcjonalnej niepełnosprawności oraz pomiar zakresu ruchu w odcinku lędźwiowym podczas wykonywania ruchu zgięcia. W badaniach wykazano istotną poprawę we wszystkich badanych parametrach -zaobserwowano zmniejszenie się dolegliwości bólowych, poprawę w samoocenie funkcjonalnej niepełnosprawności oraz zwiększenie zakresu zgięcia w odcinku lędźwiowym

W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano znaczące zmniejszenie intensywności dolegliwości bólowych u pacjentów po zastosowaniu dwutygodniowego programu rehabilitacji opartej na technikach PNF. Otrzymane wyniki pokrywają się z badaniami opublikowanymi przez Kofotolis i Kellis [9] oraz Kofotolis i wsp. [11], w których autorzy udowodnili istotną redukcję natężenia bólu u kobiet cierpiących na przewlekłe bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa po zastosowaniu czterotygodniowego programu usprawniania wybranymi technikami PNF. Rezultaty przeprowadzonego badania są także zgodne z odkryciami Manjeet i wsp. [12] oraz Franklin i wsp. [13] dotyczącymi wpływu technik stabilizacji zwrotnej i kombinacji skurczów izotonicznych na zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wyniki obecnego badania pokrywają się również z publikacją Areeudomwong i wsp. [6], w której badacze oceniali efektywność technik rytmicznej stabilizacji zwrotnej, kombinacji skurczów izotonicznych i kombinacji wzorców tułowia („choppingu” i „liftingu”) oraz z badaniami Lee i wsp. [14], oceniającymi wpływ terapii z zastosowaniem wzorców kończyn górnych i dolnych na zmniejszenie dolegliwości bólowych. Rezultaty badania dla dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego mierzonych za pomocą skali wizualno-analogowej VAS są także zgodne z wynikami otrzymanymi przez Tanvi i wsp. [15] mierzonymi za pomocą skali numerycznej (NPRS − Numerical Pain Raiting Scale). Według Koumantakis i wsp. [16] obniżenie percepcji dolegliwości bólowych może być związane z wzrostem siły oraz wytrzymałości trenowanych mięśni, jak również poprawą samopoczucia pacjenta podczas trwania terapii, co pokrywa się z obserwacjami Kofotollis i Kellis [9], którzy sugerują istotny udział komponenty psychicznej i/lub społecznej w percepcji dolegliwości bólowych. Wyniki badań neurofizjologicznych prowadzonych przez Loeser i Melzack [17] oraz Yamashita i wsp. [18] sugerują związek pomiędzy rozwojem bólu w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, a zaburzeniem pracy mechanoreceptorów oraz potencjalnym upośledzeniem ośrodków propriocepcji, dlatego terapia ukierunkowana na poprawę kontroli nerwowo-mięśniowej oraz propriocepcji tkanek tej okolicy może zmniejszyć odczuwane dolegliwości bólowe [6]. Park i wsp. [19] wskazują na stymulujący wpływ ćwiczeń stabilizujących, które oddziałując na proprioceptory znajdujące się w mięśniach oraz ścięgnach, mogą prowadzić do poprawy kontroli nerwowo-mięśniowej, regulacji napięcia mięśniowego, wzmożonej cyrkulacji krwi oraz płynu tkankowego i w efekcie zmniejszenia dolegliwości bólowych.

Pozytywne zmiany zaobserwowane w wartościach wskaźnika ODI są zgodne z dotychczasowymi publikacjami dotyczącymi zarówno treningu pacjentów z bólami dolnego odcinka kręgosłupa [20−23], jak również programów proprioceptywnego torowania nerwowomięśniowego [9, 12, 19, 25, 24] i świadczą o poprawie subiektywnej oceny upośledzenia funkcjonalnej sprawności pacjenta. Wyniki te pokrywają się również z badaniami, w których do oceny funkcjonalnego upośledzenia pacjenta, zamiast zmodyfikowanego kwestionariusza ODI zastosowano kwestionariusz Rolanda-Morrisa [6, 16] lub skalę Quebec [26]. Według Kumar i wsp. [24] wyższe wartości samooceny stopnia funkcjonalnego upośledzenia uzyskane po terapii mogą bezpośrednio wynikać ze zmniejszenia się dolegliwości bólowych, poprawy zakresu ruchomości oraz większej wytrzymałości mięśni tułowia.

Zaobserwowana w badaniach poprawa w zakresie ruchu zgięcia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, pokrywa się z wynikami dotychczasowych publikacji dotyczących terapii wykorzystującej techniki PNF w usprawnianiu pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego [25]. Wyniki obecnego badania są również zgodne z badaniami Nathani i wsp. [13], stosującymi do pomiarów zakresu ruchu protokół zmodyfikowanego testu Schöbera oraz pokrywają się z publikacją Kumar i wsp. [24], w której do oceny ruchomości wykorzystano test Thomayera (test odległości końca palca od podłoża (Fingertip-To-Floor test). Znaczną poprawę zakresu ruchomości w wyniku zastosowania technik PNF odnotowali również Kotofolis i Kellis [9].

Użyte w badaniu techniki rytmicznej stabilizacji (RST), kombinacji skurczów izotonicznych (COI) oraz kombinacji wzorców „choppingu” i „liftingu” (CL) miały na celu poprawę poziomu funkcjonalnego. Proponowane techniki mogą być wykorzystane do treningu wszystkich aspektów pracy mięśniowej – w celu wzmocnienia pracy izometrycznej i stabilizacji (w przypadku techniki RST) lub usprawnienia kokontrakcji mięśni i mobilności (w przypadku technik COI i CL) [6], prowadzących do zwiększenia zakresu ruchu oraz funkcji stawów [5, 27].

WNIOSKI

1. Stosowanie technik koncepcji PNF zmniejszyło dolegliwości bólowe pacjentów.

2. Po zastosowanej terapii poprawie uległa samoocena stanu funkcjonalnego badanych.

3Pod wpływem zastosowanych technik zwiększyła się ruchomość odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Piśmennictwo

1. Dziak A. Bóle i dysfunkcje kręgosłupa. 1st edn, Kraków: Medicina Sportiva, 2007.

2. Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ. A System of Orthopaedic Medicine. 2nd edn., London: Churchill Livingstone, 2003.

3. Sherrington CS. The Integrative Action of the Nervous System., 6th edn., New Heaven: Yale University Press, 1920.

4. Voight ML, Hoogenboom BJ, Cook G. The chop and lift reconsidered: Integrating neuromuscular principles into orthopedic and sports rehabilitation. N Am J Sports Phys Ther 2008;3(3):151-159.

5. Adler S, Beckers D, Buck M. PNF w Praktyce. Ilustrowany przewodnik. 4th edn, Błonie: DB Publishing, 2014.

6. Areeudomwong P, Wongrat W, Neammesri N, Thongsakul T. A randomized controlled trial on the long-term effects of proprioceptive neuromuscular facilitation training, on pain-related outcomes and back muscle activity, in patients with chronic low back pain. Musculoskeletal Care 2017;15(3):218-229.

7. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C. On behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. EC Cost Action B13, 2004.

8. Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin: a manual medicine approach. 5th edn, Baltimore: Williams&Wilkins, 1996.

9. Kotofolis N, Kellis E. Effects of Two 4-Week Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Programs on Muscle Endurance, Flexibility, and Functional Performance in Women With Chronic Low Back Pain., Physic Ther 2006;86(7):1001-12.

10. Winkel D et al. Diagnosis and treatment of the spine: nonoperative orthopaedic medicine and manual therapy. PRO-ED Inc, Austin,1996.

11. Kotofolis ND et al. Sequentially allocated clinical trial of rhythmic stabilization exercises and TENS in women with chronic low back pain. Clin Reh 2008;22(2):99-111.

12. Manjeet KD et al. To Compare The Effect Of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Program Versus Core Stabilization Exercises For Decreasing Pain And Improving Functions In Patients With Low Back Pain. J Sports Physic Edu. 2014;1(5):29-35.

13. Franklin J, Kalirathinam D, Palekar T, Nathani N. Effectiveness of PNF Training for Chronic Low Back Pain. J Nurs Health Scien 2013;2(4):41-52

14. Lee CW, Hwangbo K, Lee IS. The Effects of Combination Patterns of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation and Ball Exercise on Pain and Muscle Activity of Chronic Low Back Pain Patients. J Physic Ther Scien 2014;26:93-96.

15. Strong J et al. Ból: Podręcznik dla terapeutów. Warszawa: DB Publishing, 2008.

16. Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Physic Thera 2005;85(3):209-225.

17. Loeser JD, Melzack R. Pain: An overview., Lancet, 353 (9164), 1999, str.1607-1609.

18. Yamashita T et al. Mechanosensitive afferent units in the lumbar facet joint. J Bone Joint Surg 1990;72(6):865-870.

19. Park SJ, Lee JH, Na SS. The Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Therapy on Pain and Function. J Physic Ther Scien 2013;(25):713-716.

20. Ferreira LL, Costalonga RR, Valenti VE. Therapy with physical exercises for low back pain., Revista Dor 2013;14(4):307-310.

21. Garcia AN. Effectiveness of Back School Versus McKenzie Exercises in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Physic Ther 2013;93:729-747.

22. Manniche C et al. Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain. Lancet 1988;2(8626-8627):1473-1476.

23. Unsgaard-Tønde M et al. Motor Control Exercises, Sling Exercises, and General Exercises for Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Physic Ther 2010;(90):1426-1440.

24. Kumar A, Zutshi K, Narang N. Efficacy of Trunk Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Training on Chronic Low Back Pain., Internat J Sports Science Engineer 2011;05(03):174-180.

25. Park KY, Seo KC. The Effects on the Pain Index and Lumbar Flexibility of Obese Patients with Low Back Pain after PNF Scapular and PNF Pelvic Patterns. J Physic Ther Science 2014;(26):1571-1574.

26. Tanvi A et al. Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Program on Muscle Endurance, Strength, Pain, and Functional Performance In Women with Post-Partum Lumbo-Pelvic Pain., J Dental Med Scien 2013;7(3):60-67.

27. Westwater-Wood S, Adams N, Kerry R. The use of proprioceptive neuromuscular facilitation in physiotherapy practice. Physic Ther Rev 2010;15(1):23-28.

Konflikt interesów:

Wszyscy Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący:

Edmund Glibowski

ul. Krzycka 5/3, 53-019 Wrocław

tel.: 883015415

e-mail: glibowski@gazeta.pl

Nadesłano: 04.03.2018

Zaakcetowano: 25.10.2018

Ryc. 1. Schemat kwalifikacji pacjentów do grupy badanej.

Płeć

N

Wiek [lata]

Masa ciała [kg]

Wysokość ciała [cm]

Kobiety

8

51,13±15,60

61,13±4,88

168,63±6,99

Mężczyźni

11

52,18±19,07

82,09±7,58

178,64±4,34

Ogółem

19

51,74±17,23

73,26±12,42

174,42±7,43

Tabela. 1. Dane antropometryczne grupy badanej.

Ryc. 2. Schemat wykonania testu Schöbera [8].

Ryc. 3A-B. Rytmiczna stabilizacja zwrotna.

A

B

Ryc. 4A-B. Kombinacja skurczów izotonicznych.

A

B

Ryc. 5. Wzorzec „choppingu”.

Ryc. 6. Wzorzec „liftingu”.

Ryc. 7. Wartości uzyskane w skali VAS przed (PRE) terapią i po (POST) dwutygodniowej terapii.

Ryc. 8. Wartości wskaźnika ODI przed (PRE) terapią i po (POST) dwutygodniowej terapii.

Ryc. 9. Wartości uzyskane w teście Schobera przed (PRE) terapią i po (POST) dwutygodniowej terapii.