THE IMPORTANCE OF THE PRE-GRADUATE STUDIES OF NURSES FOR PUBLIC HEALTH IN POLAND-THE EVOLUTION OF THE SYSTEM IN HISTORIC ASPECT

Jolanta Kolasińska1, Jacek Gajek1, Bernard Panaszek2

1 Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska

2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Uniwersytetu Medycznego, Wrocław, Polska

STRESZCZENIE

Kształcenie przeddyplomowe pielęgniarek w Polsce w całej swojej historii ukierunkowane było na rozwój jakościowy grupy zawodowej. Wyrażało się to wzrostem wymagań wstępnych stawianych przed kandydatami do szkół, wzrostem wymiaru godzin kształcenia i czasu kształcenia zawodowego. Odzwierciedlanie w planach nauczania, potrzeb zdrowia publicznego, wyraża się wprowadzaniem zmian nadążających za występującymi nowymi zjawiskami w zdrowiu społeczeństwa. Rozwój ilościowy grupy zawodowej zgodny z polityką zdrowia publicznego w Polsce wyrażał się w latach 1945−2000 troską o liczbę szkół prowadzących kształcenie zawodowe pielęgniarek. Natomiast spadek liczby szkół i w efekcie liczby nowych adeptów zawodu po roku 2000 nie sprzyja rozwojowi ilościowemu grupy zawodowej i jest przyczyną obniżającego się w Polsce współczynnika dostępności do świadczeń pielęgniarskich. Celem opracowania jest wykazanie zmian w ewolucji systemu kształcenia przeddyplomowego pielęgniarek i możliwości ich wykorzystania do zapewnienia wysokiej jakości, bezpieczeństwa i dostępności opieki pielęgniarskiej w obszarze zdrowia publicznego.

ABSTRACT

The pre-graduate studies of nurses in Poland in its entire history has been focused on the quality development of this professional group. It was expressed with the growing prerequisites for candidates to nursing schools, training hours and the duration time of education. The needs of public health have been reflecting in teaching plans which means that occurring changes keep up with new phenomena in community health. Quantitative development of the occupational group in line with the public health policy in the years 1945-2000 was expressed by the concern of the number of schools providing nursing education. However decreased number of schools and its graduates after 2000 does not foster the quantitative development of the professional group and definitely is the reason of reducing ratio of nursing care accessibility. The aim of the study is to show changes in the evolution of the pre-graduate education system of nurses and the possibilities of their use to ensure high quality, safety and accessibility of nursing care in the area of public health.

Public Health Forum 2018;IV(XII)1(44):49-56

WSTĘP

Pielęgniarka, jako profesjonalista przygotowany do działania na rzecz zdrowia jednostki i społeczności, świadczy opiekę we wszystkich obszarach życia człowieka i we wszystkich jego stanach zdrowia i choroby. W praktyce oznacza to, że od pielęgniarki wymaga się interdyscyplinarnej wiedzy o człowieku. Jest to warunek świadczenia profesjonalnej pomocy w ujęciu holistycznym, zgodnie z którym podmiotem opieki jest odbiorca usług w każdym wieku (dziecko w okresie prenatalnym, noworodek, niemowlę, dziecko w wieku szkolnym, człowiek dorosły, człowiek starszy), w każdym stanie zdrowia (zdrowy, narażony na zachorowanie, zagrożony chorobą, chory, niepełnosprawny, umierający). Podmiotem opieki jest nie tylko pojedynczy człowiek, ale również rodzina czy grupa społeczna. Grupa zawodowa jaką stanowią pielęgniarki jest jednym z najliczniejszych środowisk działających w systemie opieki zdrowotnej. Odpowiednia obsada pielęgniarska, właściwa liczba pielęgniarek gwarantująca dostępność świadczeń są jednym z istotnych czynników wpływających na zdrowie jednostki i grupy społecznej [1]. Kolejną istotną zmienną wpływającą na stan zdrowia społecznego są umiejętności członków personelu świadczącego opiekę medyczną. Opieka pielęgniarska, realizowana siłami całej grupy zawodowej jest działaniem na rzecz zdrowia publicznego.

Powstanie profesjonalnego pielęgniarstwa było możliwe dzięki wprowadzeniu i rozwijaniu kształcenia zawodowego. Nowoczesne, profesjonalne pielęgniarstwo opiera się na paradygmacie zawodu, rozumianym jako akceptowany przez społeczność pielęgniarską naukowy wzorzec, umożliwiający planowanie badań nad rozwojem pielęgniarstwa od wielu lat. Współcześnie wysiłek zbiorowy społeczeństw globalnych przekładający się na jakość świadczonych usług pielęgniarskich uwidacznia się w staraniach o ujednolicenie kształcenia w Europie, którego wyrazem jest Europejskie Porozumienie w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek [2]. Rozważając znaczenie pielęgniarstwa dla zdrowia publicznego, należy zatem przyjrzeć się historycznym zmianom w kształceniu przeddyplomowym, których celem był rozwój umiejętności zawodowych pielęgniarek i wzrost ilościowy grupy zawodowej.

ROZWÓJ PIELĘGNIARSTWA W POLSCE

Działania na rzecz zdrowia publicznego w Polsce, od czasu uzyskania niepodległości w 1918 roku do czasów współczesnych, koncentrują się na podnoszeniu poziomu usług przez wzrost umiejętności zawodowych pielęgniarek (rozwój jakościowy) oraz dbałości, o wzrost liczebności grupy zawodowej, dla zapewnienia dostępności do świadczeń pielęgniarskich (rozwój ilościowy).

Powstawanie pielęgniarstwa jako zawodu w Polsce przypadło na okres, trudnej sytuacji ekonomicznej, wielkiej biedy oraz niskiego poziomu sanitarnego, higieny i zacofania w wielu sferach życia społeczeństwa po trwających 124 lata zaborach. Po odzyskaniu niepodległości, w latach 1921−1939 nastąpił znaczący rozwój pielęgniarstwa zawodowego [3]. Zaniedbania zaborców i zniszczenia powojenne były przyczyną bardzo złych warunków sanitarnych i w efekcie wysokiej umieralności ludności z powodu chorób zakaźnych, w tym gruźlicy, oraz wysokiej śmiertelności niemowląt. Odzwierciedleniem tej sytuacji w Polsce może być duży wzrost zachorowalności i śmiertelności z powodu gruźlicy, która zwiększyła się z poziomu 9,2% przed I wojną do 29,5% w 1919 r.[4]. Odpowiedzią na taki stan zdrowia publicznego było kształcenie pielęgniarek, które miało sprostać wielkiemu zapotrzebowaniu na profesjonalną opiekę pielęgniarską w ówczesnym systemie służby zdrowia. Program nauczania w szkołach pielęgniarskich został opracowany pod kątem przydatności praktycznej. W planach nauczania obok pielęgniarstwa znalazły się przedmioty medyczne i społeczne, które były wprowadzeniem do zasad i metod pracy w dziedzinie zdrowia publicznego, walki z ówczesnymi chorobami społecznymi, organizacji pracy w poradniach i ośrodkach zdrowia, ustawodawstwa społecznego i sanitarnego [5]. Bardzo szybko pielęgniarki dostrzegły również potrzebę doskonalenia zawodowego. Znaczącą rolę w rozwoju kształcenia podyplomowego miało Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Zawodowych (PSPZ) powstałe w 1925 roku [3]. Działalność stowarzyszenia skupiała się również na problematyce zdrowia publicznego. Przy Zarządzie Stowarzyszenia, funkcjonowała komisja Zdrowia Publicznego, która opracowała programy kursów uzupełniających i dokształcających dla pielęgniarek społecznych. Nie była to jedyna forma kształcenia realizowana przez pielęgniarki rozwijająca umiejętności działania na rzecz zdrowia publicznego. W czasopiśmie „Pielęgniarka Polska” publikowano materiały edukacyjne rozwijające wiedzę zawodową niezbędną w działaniach, zmierzających do poprawy zdrowia społeczeństwa na terenie całego kraju [3].

Po II wojnie światowej sytuacja zdrowotna społeczeństwa polskiego była równie trudna, ponieważ naród polski, po 5 latach okupacji, w zniszczonym kraju o niepewnych, zmieniających się granicach był wyczerpany i nękany licznymi chorobami. Działania wojenne spowodowały olbrzymie straty materialne, które dotyczyły również służby zdrowia. Okupant, realizując polityką eksterminacyjną przejął w swoje ręce szpitale, zagarnął zapasy sprzętu medycznego, leków, niszczył kadrowych pracowników służby zdrowia. Wycofujące się wojska niemieckie stosowały taktykę „spalonej ziemi” również w stosunku do bazy materialnej funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, co skutkowało częściowym lub całkowitym zniszczeniem 80% istniejących wówczas szpitali. Niszczono aparaty rentgenowskie, każdy nawet drobny sprzęt medyczny, laboratoria, księgozbiory lekarskie. Prawie 50% lekarzy straciło życie [6], a efektem takiej eksterminacji był spadek liczby lekarzy w roku 1946 do 7732 [7]. Liczbę pielęgniarek w roku 1945 Poznańska określa, na około 7 tysięcy, w tym z ukończoną szkołą pielęgniarską było ich zaledwie 2 tysiące [8]. Maksymowicz szacuje liczbę pielęgniarek w roku 1946 na 5840 [9]. Lipińska na podstawie liczby pielęgniarek wskazanej przez Maksymowicz określa, że na 10 000 mieszkańców przypadało wówczas 2,7 pielęgniarki [10]. Poziom ochrony zdrowia w Polsce wyznaczony wskaźnikiem liczby pielęgniarek przypadających na 1000 potencjalnych odbiorców usług bezpośrednio po wojnie był zatem bardzo niski i wynosił 0,27. W tej trudnej sytuacji, praktycznie nieistniejącej służby zdrowia w polityce zdrowia publicznego zakładano w pierwszych latach powojennych wzrost ilościowy kadr i pracowników opieki zdrowotnej. Założono upowszechnienie dostępu do świadczeń medycznych, co oznaczało również wzrost liczby personelu sprawującego opiekę pielęgniarską [6].

Zapotrzebowanie społeczne na usługi pielęgniarskie wywołało działania zmierzające do zwiększenia liczby osób wykonujących ten zawód. Pod koniec wojny i bezpośrednio po wojnie zaczęto przyjmować do pracy w charakterze pielęgniarki osoby bez matury, często niemal zupełnie nieprzeszkolone. Pierwsze szkoły pielęgniarstwa po II wojnie światowej, uruchomiono już w 1945 roku w Krakowie, Gdańsku, Warszawie [10]. Początkowo kształceniem do zawodu zajęły się, tak jak przed wojną, różne instytucje takie jak: PCK, ZUS, związki samorządowe, związki zawodowe, stowarzyszenia, samorząd terytorialny i inne podmioty prawne. W 1946 roku powstało 6 kolejnych szkół w różnych miastach Polski [10]. Cykl kształcenia w tych szkołach realizowany był w czasie od 2 lat przez 2,5 roku do 3 lat, ale w większości szkół kształcenie trwało 2 lata [8]. W pierwszych latach po wojnie w kolejnych uruchamianych szkołach wykorzystywano przedwojenne programy nauczania. W 1947 roku powstało kolejne 6 szkół, między innymi w marcu 1947 roku we Wrocławiu uruchomiono Szkołę Pielęgniarską PCK [9]. Pierwszy powojenny plan kształcenia z roku 1945, oparty na Rozporządzeniu Ministra Opieki Społecznej z dnia 17 marca 1936 roku o pielęgniarstwie [11] zawierał treści również współcześnie mieszczące się w pojęciu zdrowia publicznego. W wykazie przedmiotów realizowanych w ramach kształcenia zawodowego znalazły się zagadnienia z zakresu higieny, etyki, prawa, socjologii, pedagogiki, psychologii, polityki zdrowotnej, organizacji zarządzania. Ponadto, kładziono nacisk na związane z ówczesnymi problemami społecznymi przedmioty, takie jak: walka z gruźlicą i alkoholizmem, walka z chorobami społecznymi i zawodowymi, choroby zakaźne, choroby skórne i weneryczne, choroby nerwowe i psychiczne.

Liczba szkół dynamicznie wzrastała, już w roku 1949 w Polsce funkcjonowało 31 szkół średnich w porównaniu z 12 funkcjonującymi w Polsce przedwojennej [12]. W 1950 roku na podstawie ustawy z dnia 28 października 1948 roku [13, 14] upaństwowiono wszystkie szkoły pielęgniarskie. Istniejące wcześniej szkoły i uruchamiane później, były w Polsce szkołami państwowymi. Organem prowadzącym szkoły było Ministerstwo Zdrowia, a kształcenie było regulowane podstawą programową ujednolicającą wymagania i program kształcenia we wszystkich szkołach w całej Polsce. Programy kształcenia odzwierciedlały zawartością merytoryczną potrzeby zdrowia społeczeństwa. W upaństwowieniu szkół i ujednoliceniu programu kształcenia należy upatrywać dążenia do podnoszenia jakości kształcenia. Wysoki cenzus wykształcenia poprzedzającego, składającego się z tzw. małej matury, a następnie od 1950 roku obejmującego łącznie 9 klas [15], tj. 7 klas szkoły podstawowej i 2 klasy trwającego wówczas 4 lata liceum ogólnokształcącego to również dowód na dbałość o poziom wykształcenia i umiejętności pielęgniarek.

KSZTAŁCENIE SIÓSTR POGOTOWIA SANITARNEGO, MŁODSZYCH PIELĘGNIAREK I ASYSTENTEK

Jednak duże wymagania wstępne stawiane przed kandydatami do szkół pielęgniarskich, niewystarczająca liczba szkół funkcjonujących w Polsce, długi czas kształcenia przeddyplomowego, a z drugiej strony uchwalona Konstytucja PRL gwarantująca obywatelowi prawo do ochrony zdrowia, spowodowały, wymuszone brakiem kadr pielęgniarskich, uruchomienie kształcenia sióstr pogotowia sanitarnego. W 1945 roku równolegle do szkół pielęgniarskich dla osób po małej maturze, kształcących się w cyklu 2-letnim, PCK wznowiło działalność w zakresie szkolenia sióstr pogotowia sanitarnego, a następnie młodszych pielęgniarek i kolejno asystentek pielęgniarskich. Działalność edukacyjną rozpoczęły Ośrodki Szkolenia Pielęgniarek i Zasadnicze Szkoły Asystentek Pielęgniarskich PCK. Zgodnie z danymi pochodzącymi z archiwum PCK w okresie powojennym w ramach różnych form kształcenia prowadzonych przez PCK przygotowano do pracy w placówkach służby zdrowia ponad 2000 sióstr pogotowia sanitarnego, ponad 33000 młodszych pielęgniarek oraz ponad 350 pielęgniarek dyplomowanych [16]. Szkolenie sióstr pogotowia wznowione w roku 1945 realizowane było na podstawie programu 3-miesięcznego kursu, który został uzgodniony i zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia. W ramach tego kształcenia przygotowywano personel do pełnienia prostych czynności higienicznych, opiekuńczych. System ten obowiązywał do końca 1945 roku, ponieważ od 1946 roku PCK wprowadziło szkolenie w trybie 6-miesięcznym.

Uruchomienie systemu kształcenia dla osób o niższym cenzusie wykształcenia poprzedzającego kształcenie zawodowe, ponadto o krótkim czasie trwania kształcenia, było próbą zaspokojenia potrzeb zdrowia publicznego. Liczba osób zatrudnianych do opieki nad chorymi rosła, ale w roku 1948 tylko 20% pielęgniarek posiadało pełne wykształcenie. W 1950 roku w zawodzie pielęgniarki pracowało łącznie 18361 osób, ale były to w 80% osoby nieposiadające pełnych uprawnień [17]. W roku 1956 liczba pielęgniarek wzrosła do 53232, jednak tylko 50% zatrudnionych pielęgniarek posiadało pełne uprawnienia [18]. Poprawiała się zatem dostępność do świadczeń pielęgniarskich kosztem jakości. W 1952 roku okres kształcenia młodszych pielęgniarek został wydłużony do roku. Kursy prowadzone były na podstawie wytycznych, zatwierdzonych przez Ministerstwo Zdrowia, a kandydatki na kurs musiały legitymować się świadectwem ukończenia szkoły podstawowej, wówczas 7 letniej. W roku szkolnym 1953/54 zmieniono sposób kształcenia, wprowadzając 2-letni cykl nauczania dla tzw. asystentek pielęgniarskich. Kształcenie do zawodu pielęgniarki w formie kursu trwającego kilka miesięcy oceniano jednak już wówczas jako niewystarczające, co podkreślono w czasopiśmie „Służba Zdrowia” z roku 1955 [19, 20]. W 1960 roku dokonano zmiany nazwy Ośrodków Szkolenia Asystentek Pielęgniarskich PCK na Zasadnicze Szkoły Asystentek Pielęgniarskich PCK [16]. Kształcenie asystentek pielęgniarskich prowadzone przez PCK zostało zlikwidowane ostatecznie w 1966 roku. Mimo krytycznych głosów w sprawie jakości kształcenia w Zasadniczych Szkołach Medycznych, po likwidacji szkół PCK, szkoły tego typu prowadzone przez państwo funkcjonowały w Polsce jeszcze w latach 70. Absolwenci tych szkół jeszcze niedawno wykonywali zawód na etatach asystentki pielęgniarskiej w placówkach ochrony zdrowia. Kształcenie zawodowe w formie zasadniczej szkoły zawodowej oznaczało obniżenie poziomu umiejętności absolwenta. Ogólny wymiar godzin teorii w kształceniu zawodowym realizowanej w tej szkole wynosił 877 [16]. Jednak zakres merytoryczny kształcenia, również z zakresu zdrowia publicznego był ograniczony w stosunku od realizowanego w szkołach pielęgniarskich, do których przyjmowano osoby po 9 klasach szkoły średniej. W planie kształcenia asystentek nie występowały przedmioty, które mogłyby kształcić umiejętności z zakresu zdrowia publicznego, występujące już wówczas w planach kształcenia pielęgniarek, tj.: etyka medyczna, prawo zdrowia publicznego, socjologia i socjologia medycyny, pedagogika zdrowia, edukacja zdrowotna, psychologia, walka z nałogami, profilaktyka chorób, ratownictwo medyczne i kwalifikowana pomoc.

W roku 1961 liczba pielęgniarek zwiększyła się prawie 12-krotnie w porównaniu do liczby pielęgniarek w roku 1945. Jednak na 58794 pielęgniarek pełne uprawnienia posiadało 42610 osób, a dużą grupę stanowiły asystentki pielęgniarstwa − 4820 [18]. Równocześnie rosła również liczba łóżek szpitalnych z około 100000 w roku 1950 do 237000 w roku 1980 [17]. Po ustanowieniu w 1952 roku Konstytucji PRL rosła również liczba uprawnionych do świadczeń. Liczba pielęgniarek była na początku lat 60. niewystarczająca wobec stale rosnących potrzeb wytyczanych kierunkami rozwoju zdrowia publicznego. Również umiejętności zawodowe części osób sprawujących opiekę pielęgniarską nie były wystarczająco wysokie.

SYSTEM LICEALNY KSZTAŁCENIA PIELĘGNIAREK

Po uchwaleniu Ustawy o rozwoju systemu oświaty i wychowania z dnia 15 lipca 1961 roku szybko wzrastała liczba szkół pielęgniarskich. Na mocy tej ustawy uruchamiano 5-letnie średnie szkoły zawodowe − Licea Medyczne, Wydział Pielęgniarstwa, co stało się przyczynkiem do ujednolicenia kształcenia pielęgniarskiego w Polsce [21]. Kandydatami do Liceum Medycznego byli zatem absolwenci szkoły podstawowej 7-letniej a od roku szkolnego 1968/69 w związku z wydłużeniem trwania kształcenia, szkoły 8-letniej. We wrześniu 1962 roku dokonano w Polsce otwarcia 40 liceów pielęgniarskich przeważnie w miastach wojewódzkich [22]. Liceum Medyczne to szkoła, w której realizowano równocześnie blok kształcenia ogólnego i zawodowego. Z analizy podstaw programowych z lat 1963−1996 wynika, że średnio 40,8% łącznego wymiaru godzin kształcenia przeznaczone było na realizację bloku ogólnego, a 59,27% na realizację bloku zawodowego. Wymiar godzin kształcenia w liceum był wysoki – najwyższy w pierwszych latach funkcjonowania i wynosił pomiędzy rokiem 1963 a 1967 − 7334 godziny, w tym 4256 stanowiły godziny kształcenia zawodowego. Dla porównania wymiar godzin kształcenia zawodowego określony w Porozumieniu Strasburskim podpisanym przez kraje Europy w roku 1967 [2] wynosił 4600, z czego wynika, że wymiar godzin kształcenia zawodowego w liceum pielęgniarskim był prawie równy z wymaganiami europejskimi. Przełom lat 60/70 to okres, w którym pomimo rozwoju szkolnictwa medycznego i uruchamiania kolejnych liceów medycznych nadal brakowało pielęgniarek na rynku pracy. W roku 1975, po 30 latach od zakończenia II wojny światowej, przy rosnącej liczbie szkół pielęgniarskich, na Dolnym Śląsku funkcjonowało 14 szkół, a sytuacje kadrową w placówkach służby zdrowia oceniano jako złą. Zarząd Oddziału Wojewódzkiego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego (PTP) w piśmie z dnia 5.12.1975 [23] roku skierowanym do Zarządu Głównego PTP informował o złej sytuacji kadrowej w mieście Wrocławiu i w województwie wrocławskim. Liczbę pielęgniarek, w znacznie pomniejszonym po reformie administracyjnej województwie wrocławskim w 1975 roku, oszacowano na 3907, a liczbę asystentek na 781, łącznie − 4688 osób. Liczba mieszkańców województwa wówczas sięgała 1025700 a zatem wskaźnik liczby pielęgniarek na 1000 ludności był równy 4,57. Przyczyn deficytu kadry pielęgniarskiej dopatrywano się w sytuacji płacowej tej grupy zawodowej, której średnie wynagrodzenie było o 4 grupy niższe od wynagrodzenia innych pracowników służby zdrowia posiadających wykształcenie na tym samym poziomie np. pracownika socjalnego. Kolejnym powodem wskazywanym przez Dolnośląski Zarząd PTP były niewłaściwe stosunki między personelem pielęgniarskim a lekarskim. Wskazywano na „feudalny stosunek” lekarzy wobec pielęgniarek oraz pomijanie wiedzy zawodowej i ogólnej pielęgniarek w planowaniu postępowania terapeutycznego z pacjentem, co w ocenie PTP było hamulcem dla rozwoju pielęgniarstwa. Powodem odchodzenia pielęgniarek z zawodu, w ocenie środowiska pielęgniarskiego było także permanentne przeciążenie pracą (braki kadrowe). Wskazywano na brak norm obsady pielęgniarskiej (normy zatrudnienia) oraz na obciążanie pielęgniarek zadaniami wchodzącymi w zakres obowiązków innych grup zawodowych, np. laborantów, techników RTG, EKG. Absolwentki szkół pielęgniarskich często nie podejmowały pracy w zawodzie. Tylko w roku 1975 w województwie wrocławskim, na 303 absolwentki do pracy przystąpiło 210 osób tj. 69,3%. Uruchomienie kształcenia przeddyplomowego w systemie licealnym należy jednak uznać za rozwój w sensie jakościowym i ilościowym. Liczba szkół pielęgniarskich rosła do lat 80., kształcenie w tym systemie zakończono w roku szkolnym 1996/97, po wejściu w życie Ustawy z dnia 5 lipca 1996 roku o zawodach pielęgniarki i położnej.

Pracujące powszechnie w tamtych latach w placówkach służby zdrowia asystentki pielęgniarskie miały być zastąpione pielęgniarkami z pełnymi uprawnieniami, przygotowywanymi do zawodu znacznie dłużej, na podstawie programów kształcenia o znacznie większym wymiarze godzin kształcenia. Proces wymiany kadry był jednak długotrwały, a zatrudnione w systemie ochrony zdrowia w końcu lat 70. asystentki pielęgniarskie mogą pracować w zawodzie do dnia dzisiejszego.

KSZTAŁCENIE PIELĘGNIAREK W RAMACH MEDYCZNEGO STUDIUM ZAWODOWEGO

Niewystarczająca liczba pielęgniarek i wzrost zapotrzebowania na świadczenia medyczne w związku z powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym ludności wiejskiej spowodowała w pierwszej połowie lat 70. podjęcie kolejnych prób zwiększenia liczebności grupy zawodowej pielęgniarek. Rozwiązaniem problemu braków kadrowych w pielęgniarstwie miało stać się uruchomienie kolejnego systemu kształcenia w postaci Medycznego Studium Zawodowego, które było placówką przeznaczoną dla osób z ukończoną szkołą średnią. Kształcenie w tej formie prowadzono równocześnie z funkcjonującym wcześniej systemem licealnym. Na terenie Dolnego Śląska w 1974 roku w 5 szkołach uruchomiono Medyczne Studium Zawodowe, Wydział Pielęgniarstwa. Wszystkie szkoły powstały w istniejących placówkach, w których prowadzone było już wcześniej kształcenie pielęgniarek. W Medycznym Studium Zawodowym, Wydział Pielęgniarstwa realizowano w latach 1974−1991 kształcenie w cyklu 2-letnim, następnie 2,5-letnim. Od roku 1996 w 6 szkołach w Polsce, wdrażających program innowacji pedagogicznej prowadzone było kształcenie w cyklu 3-letnim. Średni wymiar godzin kształcenia zawodowego w szkołach 2- i 2,5-letnich wynosił 2784,62 godziny. W 3-letnim studium medycznym wymiar godzin kształcenia zawodowego wynosił 4344 godziny, był tylko o 256 godzin niższy od wymaganego w Porozumieniu Europejskim [15]. Absolwent medycznego studium już na progu kształcenia zawodowego posiadał wyższy poziom wiedzy ogólnej.

Wymóg ukończenia pełnej 4-letniej szkoły ogólnokształcącej stał się zapowiedzią zmiany w kształceniu zawodowym pielęgniarek. Uruchomienie szkół policealnych kształcących do zawodu pielęgniarki było próbą utrzymania kierunków rozwoju służby zdrowia wyznaczonych w poprzednim etapie, tj. rozwoju ilościowego, ale również i jakościowego. Liczbę pielęgniarek w roku 1980 określa się na 172900 tj. 36-krotnie więcej niż w roku 1945, co w przeliczeniu na 1000 ludności wynosiło 4,84 (wskaźnik dostępności świadczeń). Zmiany w kształceniu widoczne w planach medycznego studium wskazują na próbę realizacji nowych założeń, jakimi w latach 1970−1990 stały się organizacja i rozwój podstawowej opieki zdrowotnej. Uruchomienie kształcenia 3-letniego było zaś próbą wdrożenia przepisów Europejskiego Porozumienia w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek [2].

Oprócz Medycznego Studium Zawodowego kształcącego w specjalności ochrona zdrowia i pielęgnacja chorych, przygotowującego do tzw. pielęgniarstwa ogólnego, na początku lat 70. w wyniku przekształcenia Szkoły Pielęgniarstwa Psychiatrycznego powstało Medyczne Studium Zawodowe, specjalność psychiatryczna. Absolwentki szkół pielęgniarstwa psychiatrycznego uzyskiwały tytuł pielęgniarki psychiatrycznej (1970 rok), a po przekształceniu szkół w Medyczne Studium Zawodowe, tytuł pielęgniarki dyplomowanej. Równolegle do kształcenia przeddyplomowego w specjalności pielęgniarstwo psychiatryczne od 1981 roku można było w ramach kształcenia podyplomowego uzyskać tytuł specjalistki w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego, który mogła uzyskać również absolwentka, kierunku pielęgniarstwo ogólne.

Lata 80. poprzedniego wieku to okres szybkiego rozwoju w pielęgniarskim kształceniu zawodowym. Nigdy wcześniej ani później liczba osób kształconych się w szkołach pielęgniarskich nie była większa, a jednak w roku 1984 we Wrocławiu ciągle brakowało pielęgniarek. Zgodnie z tą oceną w województwie wrocławskim na ponad milion mieszkańców przypadało wówczas 6193 pielęgniarki i 600 położnych, zatrudnionych w 23. zespołach opieki zdrowotnej i 27 szpitalach, ponadto w Akademii Medycznej oraz szpitalach resortowych PKP i MSW. Aby zapewnić realizację podstawowych potrzeb kadrowych, należało zatrudnić dodatkowo 1,5 tysiąca pielęgniarek i położnych [24].

Liczba pielęgniarek w Polsce, w roku 1980 została określona na 172900, a współczynnik na tysiąc potencjalnych odbiorców usług wynosił 4,84 [17]. Na podstawie danych z Centralnego Rejestru Pielęgniarek, można stwierdzić, że w drugiej połowie lat 80., w systemie opieki zdrowotnej zatrudniono największą, w całej historii kształcenia, liczbę pielęgniarek w liczbie ponad 10000 każdego roku. Sieć placówek szkolnych kształcących do zawodu pielęgniarki, Medycznych Studiów Zawodowych i Liceów Medycznych na Dolnym Śląsku w drugiej połowie lat 70., w latach 80. i do połowy lat 90. była wystarczająca, a dane powyższe można ekstrapolować na sytuacje kadrową w pielęgniarstwie na terenie całego kraju [25].

W drugiej połowie lat 90. poprzedniego stulecia w Polsce doszło do przemiany ustrojowej, która stworzyła warunki do zbliżenia się systemów kształcenia pielęgniarek do standardów europejskich. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek zaproponowała pomoc merytoryczną polskiemu pielęgniarstwu na drodze do transformacji kształcenia. Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła strategię „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000”, która sugerowała zmiany w programach kształcenia pielęgniarek w kierunku przygotowania ich do pracy w podstawowej opiece zdrowotnej. Zmiana filozofii kształcenia, we wskazanym kierunku była wyraźna w programach funkcjonującej od 1996 roku innowacji pedagogicznej, która zbiegła się z przeobrażeniami politycznymi, społecznymi i gospodarczymi kraju. Równolegle doszło do reformy systemu oświaty i systemu ochrony zdrowia, dwóch ważnych reform określających realia dla przemian w pielęgniarstwie i dla przemian w kształceniu pielęgniarek. W roku 1996 uległy likwidacji Licea Medyczne, powodując zmniejszenie liczby absolwentów, a do końca roku 2003 likwidacji uległy również wszystkie szkoły kształcące do zawodu pielęgniarki w systemie pomaturalnym. W miejsce 22 szkół pielęgniarstwa funkcjonujących w latach 80/90, na terenie Dolnego Śląska, wprowadzono kształcenie pielęgniarek w systemie szkolnictwa wyższego w 2 uczelniach.

KSZTAŁCENIE W SYSTEMIE
SZKOLNICTWA WYŻSZEGO

Przed przystąpieniem Polski do Unii Europejskiej w 2003 roku ogólna liczba pielęgniarek posiadających prawo wykonywania zawodu wynosiła 265200, a więc wskaźnik na 1000 mieszkańców wynosił 7,0, jednak wskaźnik ten był zawyżony, ponieważ nie wszystkie osoby posiadające prawo wykonywania zawodu pracowały czynnie w zawodzie. W zakładach opieki zdrowotnej zatrudnionych było 181291 pielęgniarek, wskaźnik liczby pielęgniarek na 1000 ludności był równy 4,7, czyli najniższy w Europie, na terenie Wielkiej Brytanii i Niemiec wynosił on 9,3 [26].

Pierwsze plany kształcenia według których realizowano kształcenie przeddyplomowe pielęgniarek w systemie szkolnictwa wyższego były niezgodne z wymogami podpisanego i ratyfikowanego przez Rząd Polski Europejskiego Porozumienia w sprawie kształcenia pielęgniarek [2]. Wymiar godzin wprowadzony Uchwałą Rady Głównej Szkolnictwa Wyższego Nr 76/2000 [27] nie zawierał wymaganego wymiaru godzin kształcenia zawodowego. Dopiero plan kształcenia wprowadzony podstawą prawną z roku 2007 Rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 12 lipca w sprawie standardów kształcenia [28] uporządkował kształcenie pielęgniarek i zawierał wymiar godzin zgodny z wymogami porozumienia europejskiego.

Obecnie kształcenie na kierunku pielęgniarstwo prowadzone jest w systemie studiów I oraz II stopnia w uniwersytetach medycznych oraz wyższych szkołach zawodowych publicznych i niepublicznych. Obligatoryjny wzrost wymagań wstępnych stawianych kandydatom, wydłużenie czasu kształcenia zawodowego i wzrost wymiaru liczby godzin kształcenia zapewnia wysokie merytoryczne umiejętności uzyskiwane przez studentów w toku kształcenia na kierunku pielęgniarskim.

KSZTAŁCENIE ZAWODOWE,
A STAN ZDROWIA PUBLICZNEGO

Stan zdrowia publicznego w dużej mierze zależy od kondycji liczbowej i merytorycznej kadry świadczącej usługi w ochronie zdrowia, którą określają wskaźniki ilościowe, między innymi, liczba pielęgniarek przypadających na 1000 ludności. Niewątpliwie współczynnik jest równocześnie wyznacznikiem jakości świadczeń w ochronie zdrowia, jednak o jakości świadczy nie tylko liczba pielęgniarek, ale i poziom wykształcenia oraz umiejętności praktyczne przedstawicieli tej grupy zawodowej [29].

Plany kształcenia pielęgniarek zapewne będą ulegały kolejnym zamianom ze względu na konieczność przystosowania ich do potrzeb, wynikających z przekształceń funkcjonowania zdrowia publicznego czy też prawa określającego zakres uprawnień pielęgniarki, które należy również rozpatrywać jako odpowiedź na potrzeby i oczekiwania społeczeństwa wobec zdrowia publicznego. Efekty wynikowe kształcenia do zawodu pielęgniarki muszą odpowiadać na zmieniające się potrzeby zdrowotne społeczeństwa i realizować politykę państwa w tym zakresie, a zatem zmienność planów kształcenia była i jest zatem zjawiskiem pożądanym.

Rozwój jakościowy, wyrażany umiejętnościami zawodowymi absolwentów szkół pielęgniarskich, można oceniać przez pryzmat zawartości planów kształcenia. Dużą rolę w kształtowaniu zdrowia publicznego odgrywa poziom i skuteczność działalności profilaktycznej, szeroko prowadzonej oświaty, wychowania zdrowotnego oraz edukacji zdrowotnej. We wszystkich programach kształcenia począwszy od roku 1945 do 2016 znajdowały się przedmioty rozwijające u pielęgniarek umiejętności z zakresu pedagogiki, psychologii, socjologii. Kształcono umiejętności promowania zdrowia, rozwijano również widzę merytoryczną z zakresu medycyny zapobiegawczej, tj.: higieny osobistej, higieny żywienia, higieny ogólnej higieny szkolnej, higieny przemysłowej, higieny pracy, mikrobiologii i parazytologii [15]. Do końca lat 80. w planach kształcenia szczególną uwagę poświęcano takim chorobom społecznym, jak: alkoholizm, gruźlica, choroby oczu i laryngologia, choroby skórne i weneryczne, choroby zakaźne, choroby nerwowe i psychiczne, co było zgodne ze strategią zdrowia publicznego w Polsce. W planach kształcenia pielęgniarek te problemy zdrowia publicznego były wyraźnie podkreślane, ponadto w latach 70. zwrócono uwagę na działania zapobiegawcze w podstawowej opiece zdrowotnej. Po 1980 roku wraz ze zmianami priorytetów w zdrowiu publicznym uległy zmianom plany kształcenia zawodowego pielęgniarek, uwzględniające nowe zadania służby zdrowia, wynikające z rozwoju chorób układu krążenia, takich jak: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze oraz choroba niedokrwienna serca [15]. Z chorób niezakaźnych wyraźnie narastającym problemem w Polsce stały się nowotwory i choroby układu oddechowego: przewlekły nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa rozedma płuc. Pojawiły się nowe choroby zakaźne: AIDS, grypa, ponowie nawróciła gruźlica. Poważny problem ze względu na ich coraz częstsze występowanie zaczęły stanowić: wypadki, urazy, zatrucia [30 ]. Podobnie jak wypadki, również choroby psychiczne stały się ważnym problemem dla zdrowia publicznego. W planach kształcenia dla szkolnictwa wyższego po roku 2000 znalazły się nowe przedmioty odpowiadające na narastające potrzeby zdrowia publicznego takie jak geriatria i opieka paliatywna [15].

Funkcjonujące od roku 2000 kształcenie pielęgniarek w systemie studiów wyższych przyczyniło się z pewnością do poprawy stanu zdrowia publicznego i zapewniło rozwój ochrony zdrowia w segmencie kadrowym wyższego personelu medycznego. Należy przyjąć, że umiejętności teoretyczne absolwenta studiów wyższych licencjackich i magisterskich w zakresie wiedzy i umiejętności poznawczych, a także i umiejętności praktycznych różnią się od umiejętności uczennicy czy słuchaczki szkoły realizującej kształcenie w poprzednich systemach, szczególnie tych o niższym cenzusie wymagań, wstępnych i krótszym okresie kształcenia zawodowego. Jednak likwidacja średniego szkolnictwa zawodowego na kierunku pielęgniarstwo i niska rekrutacja na studia pielęgniarskie jest między innymi powodem dramatycznego spadku liczby nowych adeptów wchodzących na rynek pracy. Liczba uczelni wyższych prowadzących kształcenie przeddyplomowe pielęgniarek w Polsce, w tym na Dolnym Śląsku, jest zbyt mała. W Polsce 75 uczelni, wśród których znajduje się 11 uniwersytetów, posiada akredytację Ministra Zdrowia zgodną z procedurą Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkół Pielęgniarek i Położnych [31]. Zgodnie z zapisami Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej prawo wykonywania zawodu może uzyskać jedynie absolwent szkoły posiadającej taką akredytację, ale nie wszystkie szkoły przeprowadzają coroczną rekrutację, limity przyjęć bywają zaniżone w stosunku do potrzeb, co powoduje spadek liczby absolwentów kierunku pielęgniarskiego. Przykładowo, liczba absolwentów w szkołach prowadzących kształcenie zawodowe na kierunku pielęgniarstwo, na terenie Dolnego Śląska w latach 2013 do 2016 była niska, ponieważ studia I stopnia ukończyło w tym okresie 325 pielęgniarek.

Jak wynika z analizy Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych liczba nowych adeptów zawodu wchodzących do systemu ochrony zdrowia szybko spadła po likwidacji średniego szkolnictwa pielęgniarskiego i obecnie nie zapewnia zastępstwa pokoleniowego [25]. Grupa zawodowa pielęgniarek gwałtownie się starzeje, średnia wieku wynosi około 50 lat, należy zatem stwierdzić, że obecnie liczba osób kształconych do zawodu nie zapewnia rozwoju ilościowego. Jeżeli nie zmieni się polityka zdrowotna państwa w tym zakresie, to liczba pielęgniarek i współczynnik dostępności do świadczeń pielęgniarskich będzie stale malał. Sytuacja ta nie zapewnia rozwoju ochrony zdrowia, a jej istnienie należy rozpatrywać jako niebezpieczne dla zdrowia publicznego, ponieważ liczba pielęgniarek w systemie ochrony zdrowia w Polsce nie zapewnia dostępności do świadczeń pielęgniarskich na oczekiwanym społecznie poziomie.

PODSUMOWANIE

Zmiany w kształceniu przeddyplomowym pielęgniarek w Polsce w latach 1961−2016 polegające na podnoszeniu wymogów wstępnych, wydłużaniu czasu kształcenia i dostosowaniu programów kształcenia do pojawiających się nowych problemów zdrowia społeczeństwa wywarły korzystny wpływ na funkcjonowanie ochrony zdrowia. Współcześnie prowadzone w pielęgniarstwie badania wielośrodowiskowe, w ramach 7 Programu Ramowego Unii Europejskiej, w którym uczestniczyło 16 krajów z 4 kontynentów potwierdzają słuszność obranego kierunku, polegającego na podnoszeniu kwalifikacji pielęgniarek. Ze wskazanych powyżej badań wynika, że wzrost poziomu wykształcenia pielęgniarek obniża liczbę zdarzeń niepożądanych w placówkach ochrony zdrowia. Każde zwiększenia o 10% liczby pielęgniarek z licencjatem w szpitalu wiąże się z 7% spadkiem zgonów pacjentów [30]. Dowodzi to, że oprócz poziomu wykształcenia pielęgniarek dla jakości świadczeń ma znaczenie również liczba pielęgniarek sprawujących opiekę.

Wyraźnie mniejsza liczba szkół kształcących pielęgniarki po zmianie systemu kształcenia w roku 2000, a w efekcie niewystarczająca liczba nowych absolwentów jest poważnym problemem dla jakości świadczeń w ochronie zdrowia w Polsce. Zgodnie z raportem Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych liczba pielęgniarek zatrudnionych bezpośredniej opiece nad pacjentem na 1000 mieszkańców w Polsce wynosi obecnie 5,24 i wśród 13-wybranych krajów wskaźnik ten sytuuje Polskę na ostatnim miejscu [25]. Niewątpliwie, mniejsza liczba pielęgniarek ma wpływ na wyniki leczenia, w tym większą śmiertelność wśród pacjentów, większe koszty ich leczenia związane między innymi ze wzrostem różnego typu powikłań chorobowych w placówkach ochrony zdrowia wynikających z niedoborów kadrowych w opiece pielęgniarskiej [29] .

Ze wskazanych powyżej badań wynika, że szpitale, w których zatrudnione pielęgniarki z tytułem licencjata stanowią 60% personelu pielęgniarskiego, mającego pod opieką nie więcej niż 6 pacjentów wykazywały o 30% niższą śmiertelność, w porównaniu ze szpitalami w których tylko 30% pielęgniarek miało tytuł licencjata i opiekowało się 8 pacjentami [29]. Reasumując wydaje się uzasadnionym stwierdzenie, że obecnie funkcjonujące kształcenie pielęgniarek w systemie szkolnictwa wyższego jest jedyną słuszną drogą. Należy jednak zadbać o wzrost liczby nowych adeptów pielęgniarstwa.

Problem obniżającego się dostępu do świadczeń pielęgniarskich i niebezpieczeństw wynikających z niego dla zdrowia publicznego w Polsce został dostrzeżony. W styczniu 2018 roku opublikowana została „Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce”, projekt współfinansowany jest przez Unię Europejska w ramach Funduszu Społecznego. Strategia została opracowana w ramach współpracy Ministerstwa Zdrowia, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych oraz Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W aspekcie pielęgniarstwa dokonano analizy współczesnych problemów, wskazano cele i działania mające doprowadzić do poprawy kondycji polskiego pielęgniarstwa obecnie i w przyszłości, w perspektywie 5, 10 i 15 lat. Za cel główny przyjęto: zapewnienie wysokiej jakości, bezpieczeństwa i dostępności do opieki pielęgniarskiej dla pacjentów i społeczeństwa. Wśród celów szczegółowych wskazano między innymi: zwiększenie liczby studentów na kierunku pielęgniarstwo przy uwzględnieniu jakości kształcenia; określenie faktycznej liczby pielęgniarek w systemie ochrony zdrowia, wraz z określeniem docelowych wskaźników na 1 tys. mieszkańców [32].

Piśmiennictwo

1. Odpowiednia obsada pielęgniarska ratuje życie pacjenta. Informacje i zadania dla działania. PTP, NRPiP. Warszawa, 2006.

2. Europejskie Porozumienie w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek, sporządzone w Strasburgu dnia 25 października 1967 r., Dz. U. Nr 83, poz. 384, z dnia 17 lipca 1996.

3. Gabryś T. Pielęgniarka Polska (1929-1939) analiza treści pierwszego czasopisma pielęgniarstwa zawodowego w Polsce. Rozprawa doktorska napisana po kierunkiem prof. dr hab. Zdzisława Gajdy, UJ, Kraków, 2003.

4. Węcławiczówna Z. Akcja przeciwgruźlicza w odrodzonej Polsce. PP. 1935, VII, p. 229. Za T. Gabryś.

5. Kulczyńska T. Nowoczesne szkolnictwo pielęgniarskie. PP. 1936, VIII, p.7. Za T. Gabryś.

6. Osiągnięcia służby zdrowia w Polsce Ludowej. Warszawa, 1953.

7. Rocznik Statystyczny Ochrony Zdrowia 1945-1967, Warszawa, 1969.

8. Poznańska S. Pielęgniarstwo wczoraj i dziś. PZWL, Warszawa, 1988.

9. Maksymowicz. A. Zagadnienia zawodowe pielęgniarstwa na tle historycznym. PZWL, Warszawa, 1977.

10. Lipińska M. Średnie szkolnictwo pielęgniarskie w latach 1949-1963 w świetle artykułów prasowych na łamach „Służby Zdrowia”. In: Urbanek B (ed). Zawody Medyczne na Ziemiach Polskich w XIX i XX wieku. Wydawnictwo Makmed, Warszawa, 2008.

11. Plan Kształcenia dla kierunku pielęgniarstwo Dz. U. R.P., Nr 28 poz. 229 z 1936.

12. Służba zdrowia Polski Ludowej dla mas pracujących; przemówienie Ministra Zdrowia dr Tadeusza Michejdy na inauguracji roku akademickiego ŚLAM im Ludwika Waryńskiego. Służba Zdrowia, 1949.

13. Paździoch S. Regulacje prawne w dziedzinie zdrowia publicznego w Polsce. In: Czupryna A. Zdrowie publiczne: wybrane zagadnienia. praca zbiorowa vol. 2. Kraków, 2001.

14. Ustawa z dnia 28 października 1948 roku o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia, Dz. U. 1948 rok, Nr 55, poz. 434.

15. Programy Nauczania. Archiwum Zespołu Szkół Medycznych we Wrocławiu im. Prof. H. Hirszfeldowej. Wrocław.

16. Dokumentacja Archiwum Dolnośląskiego Zarządu Okręgowego PCK z siedzibą we Wrocławiu.

17. Korczak W (ed). Higiena-ochrona zdrowia. PZWL, Warszawa, 1984.

18. Przecławski K. Pielęgniarka. PZWL, Warszawa 1964.

19. Cześninowa M. Na drodze bez drogowskazów. Służba Zdrowia 1955;43.

20. Barański R. Służba Zdrowia 1956;48.

21. Ustawa o rozwoju systemu oświaty i wychowania z dnia 15.07.1961 roku. Dz.U. Nr 32, poz.160 z 21.07.1961.

22. Szwed A. Trudne dziecko. Służba Zdrowia 1962;44.

23. Pismo z dnia 5.12.1975 roku adresat: Zarząd Główny PTP, ul Koszykowa 8, Warszawa, nadawca Zarząd Oddziału Wojewódzkiego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek we Wrocławiu. Zbiory własne.

24. Krysiak I. Wzrasta możliwość działania. Pielęgniarka i Położna 1984;9(306).

25. Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych. NIPiP Warszawa 2017.

26. Olejniczak M, Kobza J, Wożniak J. Wybrane aspekty organizacyjno-prawne zawodu pielęgniarki i położnej w Polsce oraz bieżąca sytuacja kadrowa na tle krajów Unii Europejskiej. Zdrowie Publiczne 2006;116(2):307-311.

27. Uchwała Rady Głównej Szkolnictwa Wyższego Nr 76/2000 w sprawie określenia minimalnych wymagań programowych dla studiów magisterskich na kierunku „pielęgniarstwo” a także dla studiów inżynierskich na kierunku „elektronika i telekomunikacja” z dnia 29 czerwca 2000 roku. Dz. U. MENIS Nr 3/2000 poz. 17.

28. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 12 lipca 2007 r. w sprawie standardów kształcenia dla poszczególnych kierunków oraz poziomów kształcenia, a także trybu tworzenia i warunków, jakie musi spełniać uczelnia, by prowadzić studia międzykierunkowe oraz makrokierunki. Dz. U. z dnia 13 września 2007.

29. Aiken L, Slone M, Bruyneel L et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet 2014;383:1824-1839.

30. www.mz.gov.pl/system ochrony zdrowia/kadra medyczna i kształcenie pielęgniarek i położnych/kraszpip/ data pobrania 27.05.2017.

31. Wojtyniak B Goryński P, Moskalewicz B (eds). Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. NIZP- PZH, Warszawa 2012.

32. http://nipip/strategia-rzecz-rozwoju-pielegniarstwa-położnictwa-polska. Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce..

Adres do korespondencji:

Jolanta Kolasińska

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego

Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

51-618 Wrocław, ul K. Bartla 5

tel.: (071) 784-13-13

e-mail: jolanta.kolasinska@umed.wroc.pl

Nadesłano; 18.09.2017

Zaakcetowano: 02.02.2018