Andrzej M. Fal1, Dorota M. Fal2, Dorota Kiedik1, Barbara Gad-Karpierz3

1 Zakład Ekonomiki i Jakości w Ochronie Zdrowia, Katedra Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu,  Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław, Polska

2 Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego, Warszawa, Polska

3 Grupa LUX Med, Warszawa, Polska

Public Health Forum 2018;IV(XII)1(44):16-23

WSTĘP

Przewlekłe choroby układu oddechowego oraz przewlekłe choroby układu krążenia są obok nowotworów głównymi przyczynami chorobowości i umieralności w krajach rozwiniętych. Są to schorzenia dotyczące przede wszystkim osób w wieku powyżej 40. roku życia, a częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem. Podstawowe choroby w tej grupie wiekowej: przewlekła obturacyjna choroba płuc, niedokrwienna choroba serca i niewydolność serca należą do chorób cywilizacyjnych przewlekłych, o co najmniej częściowo zdefiniowanych czynnikach ryzyka. W ograniczaniu ich wpływu na zdrowie populacji, a także ich efektów społecznych i ekonomicznych istotnych jest kilka elementów. Przede wszystkim prewencja jako najskuteczniejszy i najbardziej kosztowo efektywny sposób walki z chorobą. Leczenie przewlekłe – czyli leczenie choroby w okresie stabilnym od momentu jej rozpoznania. Zapobieganie i leczenie zaostrzeń mających największy wpływ na progresję chorobową, a z drugiej strony będących okresami choroby o największym użyciu zasobów opieki zdrowotnej. Rehabilitacja, czyli próba minimalizacji trwałego wpływu choroby na organizm.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych w skali świata (ryc.1). To czwarta, a w Stanach Zjednoczonych trzecia, najczęstsza przyczyna zgonów (GOLD2018) [1]. Zaostrzenia POChP oznaczają nagłe pogorszenia stanu zdrowia chorego, objawiające się najczęściej nasileniem dolegliwości (m.in. duszności i kaszlu). Utrzymują się przynajmniej 24 godziny i wymuszają na chorym zmianę sposobu leczenia lub/i wizytę u lekarza. Wywoływane są najczęściej przez bakteryjne (pneumokokowe) i wirusowe zakażenia dróg oddechowych (GOLD2018) [1]. Jednocześnie POChP stanowi bardzo istotny problem ekonomiczny związany zarówno z kosztami bezpośrednimi terapii przewlekłej i terapii zaostrzeń, jak i z kosztami pośrednimi (absenteizm, prezentyzm, inwalidztwo). Według raportu EY opublikowanego w 2017 koszt bezpośredni leczenia POChP to 441 milionów złotych (2015), a koszty pośrednie mogą sięgać nawet kwoty 6,5 miliarda złotych [2].

Szacuje się, że na świecie na POChP choruje około 384 miliony osób (2010). Stanowi to około 11,7% (95% CI 8,4%–15,0%) całej populacji. Rocznie z powodu POChP umiera trzy miliony osób, a przy utrzymaniu się obecnej tendencji, w 2030 roku liczba ta może wynosić nawet 4,5 miliona osób (WHO) (Ryc. 1) [3].

W Polsce częstą przyczyna przedwczesnej umieralności jest niewydolność serca (NS). Ma ona też znaczący wpływ na standardowa oczekiwana liczbę utraconych lat życia. Spośród wszystkich chorób w Polsce niewydolność serca zajmowała 3 miejsce pod względem przyczyniania się do utraty lat życia u kobiet, za chorobami naczyniowymi mózgu i choroba niedokrwienna serca, a przed nowotworami. U mężczyzn, niewydolność serca plasowała się na 6. miejscu, przed wszystkimi nowotworami z wyjątkiem raka płuca. Prognozy jednoznacznie wskazują, że zachorowalność na niewydolność serca w najbliższych latach znacznie wzrośnie wraz ze starzeniem się populacji. Na diagnostykę i leczenie niewydolności serca wydaje się 3,2% środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Liczby hospitalizacji z powodu NS w Polska jest największa spośród wszystkich krajów OECD (2013 r. – 547 hospitalizacji z powodu NS na 100 tys. mieszkańców (OECD – 257)). Łącznie NFZ wydaje na leczenie NS 900,3 mln zł rocznie (2016 r.), a całkowity koszt dla gospodarki szacowany jest na prawie 4 miliardy złotych [5].

Wielochorobowość oznacza współistnienie kilku istotnych, przewlekłych jednostek chorobowych u tego samego pacjenta. Z jasnych powodów jej częstość wzrasta wraz z wiekiem pacjentów. Zaostrzenie jednej z jednostek chorobowych w drodze dekompensacji powoduje zazwyczaj zaostrzenie pozostałych, a osiągnięcie stanu stabilnego, tzn. wyprowadzenie pacjenta z zaostrzenia wymaga zdecydowanie więcej czasu, dłuższej hospitalizacji, intensywniejszej farmakoterapii. Negatywnie odbija się na jakości życia związanej z chorobą (HRQoL) oraz jest znacząco bardziej kosztochłonne niż leczenie pacjentów z pojedynczymi jednostkami chorobowymi. Częstym czynnikiem dekompensującym i inicjującym zaostrzenia u pacjentów z chorobami przewlekłymi, a w szczególności z wielochorobowością są infekcje, w tym pneumokokowe.

We wszystkich państwach europejskich następuje istotny i postępujący proces starzenia się społeczeństwa. Wraz ze wzrastającym udziałem procentowym osób w wieku 65+ w społeczeństwie wzrasta zarówno częstość występowania chorób przewlekłych układu oddechowego i krwionośnego, jak i ryzyko zakażenia bakterią Streptococcus pneumoniae. Choroby wywołane zakażeniem pneumokokami klasyfikowane są w dwóch grupach: choroby inwazyjne i nieinwazyjne. Z wiekiem rośnie ryzyko i rozwoju inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) – wśród wszystkich przypadków zachorowań zarejestrowanych w państwach Unii Europejskiej pacjenci powyżej 65 r.ż. lat stanowią około 50%. Zaostrzenia wywołane zakażeniem w chorobach przewlekłych (m.in. POChP i NS) klasyfikowane są w grupie chorób nieinwazyjnych, natomiast ich częstość też bardzo istotnie wzrasta z wiekiem.

Zalecenia amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) sugerują zasadność szczepień ochronnych przeciwko pneumokokom w grupach ryzyka oraz u osób w podeszłym wieku. Zakładają one rutynowe szczepienia koniugowaną 13-walentną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV13) osób powyżej 65. roku życia [6]. Także Europejska Unia Towarzystw Medycyny Geriatrycznej (EUGMS – European Union Geriatrics Medicine Society) oraz Międzynarodowe Stowarzyszenie Geriatrów i Gerontologów – Region Europejski (IAGG-ER – International Association of Geriatrics and Gerontology – European Region) zalecają szczepienie osób powyżej 60 r.ż. i ponowne doszczepianie co 5 lat, w szczególności dorosłych przebywających w domach opieki oraz wielokrotnie hospitalizowanych. Europejska Liga Przeciwko Reumatyzmowi (EULAR – The European League Against Rheumatism) rekomenduje szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom u osób powyżej 65 r.ż (Tab. 1) [7].

Dodatkowo większość krajów europejskich wdraża programy immunizacji przeciwko pneumokokom w oparciu o wiek, jak i czynniki ryzyka. Występują natomiast dość duże różnice w wyborze szczepionki (PPSV vs PCV). Szczepienia szczepionkami polisacharydowymi są obecnie rekomendowane w 17 Europejskich krajach – jednakże różnią się one w wyborze grup ryzyka. Osiem krajów rekomenduje PPSV23 dla wszystkich osób powyżej 65. r.ż., 5 krajów zaleca szczepienia powyżej 60 r.ż., a 4 kraje rekomendują szczepienia tylko w wybranych grupach ryzyka [9].

W każdym przypadku POChP i NS (lub szerzej: przewlekłe choroby układu oddechowego i krwionośnego) stanowią grupy ryzyka, u których szczepienia są szczególnie zalecane. Pomimo tych zaleceń, szczepienie przeciw pneumokokom nie jest powszechnie uznanym sposobem profilaktyki ani w POChP, ani w NS. Zdecydowanie brak jest prospektywnych badań długoterminowych oraz badań prowadzonych według protokołu outcomes research.

ZAŁOŻENIA

We wstępnym raporcie ocenie poddano częstość szczepień pneumokokowych w populacji osób dorosłych w Polsce, wpływ tych szczepień na przebieg chorób przewlekłych układu oddechowego i krwionośnego. Jako parametry oceny efektu użyte zostały: liczba i całkowita długość zwolnień związanych z rozpoznaniem podstawowy rok przed szczepieniem oraz rok i dwa lata po szczepieniu, liczba wizyt lekarskich (AOS – ambulatoryjna opieka specjalistyczna) związanych z rozpoznaniem podstawowym w tym samym okresie.

DANE

Badanie przeprowadzono na populacji pacjentów centrów medycznych związanych z grupą LUX MED wynoszącą w chwili badania 1,9 mln pacjentów, z czego liczba pacjentów objętych stałą przedpłaconą opieką medyczną, czyli abonamentem lub ubezpieczeniem zdrowotnym wynosi 1,1 mln pacjentów. Jest to istotne, ponieważ grupa tych pacjentów charakteryzuje się lepszą dostępnością do lekarzy specjalistów niż pacjenci korzystający wyłącznie z opieki w systemie publicznym. Wszystkie dane pacjentów zostały zanonimizowane zgodnie z zasadami postępowania z danymi wrażliwymi.

Dobór populacji może nie być w pełni reprezentatywny dla populacji całego kraju z kilku powodów: po pierwsze ośrodki Grupy LUX MED zlokalizowane są tylko w miastach, co eliminuje z oceny dużą część populacji wiejskiej, po drugie analizowane świadczenia są świadczeniami finansowanymi w trybie innym niż ze środków publicznych i po trzecie analiza wykonywana jest post hoc na podstawie istniejących danych, a nie w formie badania prospektywnego.

Pomimo tych zastrzeżeń, bieżący raport jest największą polską analizą w tym zakresie i stanowić powinien punkt wyjścia do dalszych badań.

ANALIZA

Z bazy danych pacjentów wysegregowano grupy pacjentów posiadających w dokumentacji medycznej rozpoznania przewlekłych chorób płuc (rozpoznania ICD-10: J40-J47) oraz przewlekłej niewydolności serca (kod ICD-10: I50). Pacjentów z podstawowym rozpoznaniem przewlekłej choroby dolnych dróg oddechowych z wyłączeniem nowotworów i zapaleń swoistych (kody ICD 10 – J40-J47 – grupa A) było 61 719, w tym pacjentów z rozpoznaniem J44, czyli inne przewlekłe obturacyjne choroby płuc, było 2100, zaś pacjentów z rozpoznaniem I50, czyli niewydolności serca, było 1362 (grupa B).

W całej analizowanej populacji szczepionych przeciw pneumokokom pacjentów dorosłych, czyli powyżej 18 rż, było 1385 z następującym rozkładem wiekowym:

między 19 a 40 – 223

między 41 a 64 – 341

powyżej 64 lat – 821

Stwierdzono dwa wzrosty wyszczepialności w przedziale wiekowym 30–47 rż, czyli wśród osób o wysokiej aktywności zawodowej, najczęściej posiadających rodziny – prawdopodobne czynniki stymulujące to: infekcje patogenami przenoszonymi przez dzieci z przedszkola/szkoły oraz szczepienie przez pracodawcę (w Polsce około 5% podmiotów deklaruje finansowanie szczepienia przeciw pneumokokom w ramach pakietu zdrowotnego dla pracowników). Druga grupa wiekowa 59–87 rż. – prawdopodobne czynniki stymulujące: rozpoznanie przewlekłych chorób i/lub nasilenie ich objawów oraz programy profilaktyczne finansowane przez jednostki samorządu terytorialnego (Ryc. 2A).

W zależności od rozpoznania w badanej populacji osób dorosłych z chorobami płuc (kod ICD 10: J00-J99) było 250, w tym z rozpoznaniem choroby przewlekłej dolnych dróg oddechowych (J40-J-47) 126, a z rozpoznaniem J44 – 50 osób (Ryc. 2B).

Osób dorosłych z rozpoznaniami chorób serca (kody ICD 10-I00-I99) szczepionych przeciw pneumokokom było 377, w tym z rozpoznanie przewlekłej niewydolności serca (I-50) – 14.

Nie porównywano podgrup szczepionych różnymi szczepionkami. Wszyscy pacjenci >18 rż byli szczepieni co najwyżej jednokrotnie, rozkład wiekowy przedstawiają rycina 3. i tabela 2 – wielokrotne szczepienia w grupie <18 rż (dla porównania, dane nie podlegają analizie w niniejszym raporcie).

Przyjętym wskaźnikiem efektywności ekonomicznej jest suma dni zwolnienia lekarskiego w roku. W badanej grupie osób szczepionych przeciw pneumokokom liczba osób biorących zwolnienie wyniosła jedynie 23% populacji. Wynika to ze znacznego odsetka (59%) osób w wieku emerytalnym. Natomiast w grupie osób w wieku produkcyjnym (18–65 lat) odsetek ten wyniósł 58%, co też jest wskaźnikiem dosyć niskim wynikającym prawdopodobnie z wysokiego zaangażowania w pracę osób pracujących (znacząca część populacji posiada opiekę zdrowotną zapewnianą przez pracodawcę). Pozwala to wnioskować, że zwolnienia lekarskie były wystawiane tylko w przypadku poważnego zachorowania pacjenta. Badano zależność w całej populacji szczepionych oraz w grupie A i grupie B w 12 miesiącach poprzedzających szczepienie oraz w pierwszym i drugim roku po szczepieniu (analiza Ryc. 4 i Tab. 3. dotyczy wszystkich szczepionych w badanej populacji).

Z analizy wynika, że absencja chorobowa zmalała istotnie po szczepieniu przeciw pneumokokom (w pierwszym roku o 18%, w drugim – o 21,4%). Wśród chorych ze schorzeniami dolnych dróg oddechowych absencja chorobowa spadła w stosunku do absencji notowanej przed szczepieniem odpowiednio o 23 i 60,3%. U osób z rozpoznaniem chorób układu krążenia spadek wynosił 25% w pierwszym roku i 38% w drugim roku po szczepieniu.

Spadek dotyczył nie tylko całkowitej liczby dni zwolnienia lekarskiego w roku, ale także liczby pacjentów korzystających ze zwolnień. We wszystkich badanych grupach ich liczby szczególnie widoczny w drugim roku po szczepieniu: o 26% w całej populacji szczepionej, o 32% u osób z chorobami płuc i o 17% u osób z rozpoznaniem chorób układu krążenia (Ryc. 4, Tab. 3).

Biorąc pod uwagę koszt pośredni jednego dnia nieobecności pracy (według rachunku po czynnikach kosztów produkcji – około 300 zł), średnie zmniejszenie kosztów pośrednich na jednego zawodowo aktywnego szczepionego w pierwszym roku po szczepieniu wynosi 173 zł, a w drugim – 204 zł, dla chorób dolnych dróg oddechowych odpowiednio: ٨٨٦ i ٢٣٠٧ zł.

Przyjętym wskaźnikiem skuteczności medycznej szczepienia jest liczba porad lekarskich związanych z rozpoznaniem podstawowym w 12 miesiącach poprzedzających szczepienie oraz w pierwszym i drugim roku po szczepieniu (analiza Ryc. 5 i Tab. 4 dotyczy wszystkich szczepionych w badanej populacji).

Z analizy wynika, że liczba także porad zmalała istotnie po szczepieniu przeciw pneumokokom (w pierwszym roku około 7%, w drugim – o 21%) podobnie u większości szczepionych niezależnie od badanych grup (choroby układu krążenia i oddechowego) rozpoznań podstawowych. W grupie osób z rozpoznaniem J44 (POCHP) obserwowano większy spadek, odpowiednio o 12 i 23%, a u osób z rozpoznaniem astmy oskrzelowej – o 9 i 27% (Ryc. 5, Tab. 4).

Także w przypadku korzystających z wizyt lekarskich, podobnie jak wśród korzystających ze zwolnień, obserwowano zmniejszenie się liczby pacjentów po szczepieniu: w drugim roku po szczepieniu spadki te wyniosły odpowiednio: 13% w całej populacji szczepionej, 15% u osób z chorobami płuc, 8% u osób z rozpoznaniem chorób układu krążenia.

WNIOSKI

1. Szczepienia przeciw pneumokokom w populacji osób dorosłych są ekonomicznie uzasadnione, zarówno w kontekście redukcji kosztów pośrednich (u osób pracujących oszczędność może sięgać nawet 60% pierwotnego kosztu absenteizmu u chorych ze schorzeniami DDO).

2. W badanej populacji szczepienia przeciw pneumokokom wydają się łagodzić przebieg chorób przewlekłych – szczególnie przewlekłych chorób układu oddechowego, co wyraża się spadkiem liczby wizyt lekarskich i liczby pacjentów z nich korzystających.

3. Wskazane są badania na reprezentatywnych populacjach w celu precyzyjnego określenia efektu ekonomicznego szczepień przeciwko pneumokokom w zależności od wieku i rozpoznań chorobowych pacjenta.

Raport powstał w ramach grantu edukacyjnego zrealizowanego przy wsparciu finansowym firmy Pfizer Polska Sp z o.o.

Piśmiennictwo

1. http://goldcopd.org/gold-reports/.

2. http://www.ey.com/pl/pl/industries/life-sciences/koszty-pochp-w-polsce.

3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

4. http://stats.oecd.org/OECDStat_Metadata/ShowMetadata.ashx?Dataset=HEALTH_STAT&Coords=%5BVAR%5D.%5BCICDALLC%5D&ShowOnWeb=true&Lang=en; Dostęp 22.11.2017.

5. http://ingos.pl/public/userfiles/pdf/Ocena_kosztow_niewydolnosci_serca_w_Polsce_z_perspektywy_gospodarki_panstwa.pdf.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years and adults aged 19 years and older—United States, 2013. MMWR Surveill Summ. 2013;62(Suppl 1):1.

7. Michel JP, Gusmano M, Blank PR, Philp I. Vaccination and healthy ageing, how to make life-course vaccination a successful public health strategy. Eur Geriatr Med. 2010;1(3):155–165.

8. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf; Dostęp 22.11.2017.

9. Bulira-Pawełczyk J, Partyka O, Fal AM. Epidemiologia i profilaktyka inwazyjnych zakażeń pneumokokowych w grupie osób dorosłych. Public Health Forum 2017;3(11):153-161.

Adres do korespondencji:

Andrzej M. Fal

Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSW

ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa

e-mail: amfal@wp.pl

Nadesłano: 02.03.2018

Zaakceptowano: 20.03.2018

Ryc. 1. Umieralność w wybranych krajach w 2014 roku. Opracowanie własne według danych OECD [4].

Tabela. 1. Zalecenia CDC dotyczące szczepień u osób dorosłych (luty 2017) [8].

Ryc. 2A. Rozkład wiekowy badanej populacji w wieku 19–100 lat (176 480 pacjentów z próbki 200 000 pacjentów losowo wybranej z wszystkich pacjentów grupy LUX MED.)

Ryc. 2B. Rozkład wiekowy populacji pacjentów z rozpoznaniami J44 (i pokrewne) oraz I50 (i pokrewne).

Ryc. 3. Rozkład wiekowy w populacji pacjentów dorosłych szczepionych przeciw pneumokokom.

Tabela 2. Krotność szczepienia przeciw pneumokokom
w zależności od wieku pacjenta.

Poniżej 18 rż

Krotność szczepienia

Liczba pacjentów

6

2

5

35

4

4413

3

4588

2

3596

1

9960

Powyżej 18 r.ż

Krotność szczepienia

Liczba pacjentów

6

0

5

0

4

0

3

0

2

0

1

1385

Ryc. 4. Liczba dni zwolnienie lekarskiego.

Tabela 3. Liczba dni zwolnienie lekarskiego.

Statystyka zwolnień

Dla całej
populacji szczepionej

Choroby ukł.
oddechowego

Choroby ukł. krążenia

Porównanie z wartościami z ostatnich 12 miesięcy przed szczepieniem

1 rok po szczepieniu

2 lata po szczepieniu

1 rok po

2 lata po

1 rok po

2 lata po

Różnica w ilości dni zwolnienia

18%

21%

23%

60%

25%

38%

Różnica w ilości osób, które brały zwolnienie w danym roku

-1%*

26%

-4%

32%

-11%

17%

*znak „-„ oznacza wzrost w danym roku

Ryc. 5. Analiza liczby porad lekarskich.

Tabela 4. Analiza liczby porad lekarskich.

Statystyka wizyt

Dla całej populacji
szczepionej

Choroby ukł. oddechowego

Choroby ukł. krążenia

Z rozpoznaniem J45

Porównanie z wartościami z ostatnich 12 miesięcy przed szczepieniem

1 rok po

2 lata po

1 rok po

2 lata po

1 rok po

2 lata po

1 rok po

1 rok po

Różnica w liczbie wizyt

7%

21%

8%

21%

6%

17%

12%

23%

Różnica w liczbie osób z wizytami w danym roku

0%

13%

0%

15%

-2%

8%

1%

19%

*znak „-„ oznacza wzrost w danym roku