The risk of critical factors occurence in the medical processes on the operational blocks in Poland

Izabela Witczak1, Wojciech Szorski2, Paulina Tokarzewska2, Beata Freier1, Dorota Kiedik1

1 Zakład Ekonomiki i Jakości w Ochronie Zdrowia, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław, Polska

2 Studenckie Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław, Polska

 

STRESZCZENIE

Ryzyko występuje w każdej prowadzonej działalności medycznej, na każdym szczeblu organizacji, towarzyszy każdej „nieszczelnej procedurze” stosowanej w procesach diagnostyczno-terapeutycznych. Profesjonaliści medyczni oraz menadżerowie muszą mieć świadomość niebezpieczeństw występowania ryzyk czarnych punktów i wprowadzać odpowiednie procedury pozwalające na systematyczne działania umożliwiające zarządzanie zidentyfikowanym ryzykiem poprzez ich eliminację lub ograniczanie.

Abstract 

At every level of medical organization, occurring risk accompanies every “leaky procedure” used in diagnostic and therapeutic processes. Medical professionals and managers must be aware of the danger of the black spots and introduce appropriate procedures and systematic actions to manage identified risks by their elimination or reduction.

Public Health Forum 2017;III(XI)4(43):256-262

WSTĘP

Rozwój technologii medycznych, zwiększanie kwalifikacji personelu oraz stosowanie coraz nowocześniejszych technologii w medycynie sprawiły, że w XXI wieku świadczenia zdrowotne udzielane są szybciej, lepiej i częściej niż kiedykolwiek wcześniej. Stale rosnąca dostępność do najnowszych osiągnięć naukowych/ technologicznych w dziedzinie medycyny przekłada się także na statystyki. Według danych opracowanych przez WHO z 56 krajów świata w samym 2004 roku wykonano 187−281 milionów operacji chirurgicznych, co oznacza, że zabiegom poddał się średnio co dwudziesty piąty mieszkaniec Ziemi [15]. Bloki operacyjne ze względu na ich specyfikę należy uznać za miejsca szczególnej koncentracji zdarzeń niepożądanych .

Na blokach operacyjnych należy wyróżnić szczególnie dwa kluczowe procesy, których sekwencje wpływają na siebie wzajemnie, tj. proces anestezji i proces przeprowadzania zabiegu operacyjnego. Oznacza to, że ryzyko występowania czarnych punktów jest ściśle powiązane z tymi procesami. Dla każdego pacjenta istotna jest zarówno wysoka jakość świadczeń w poszczególnych procesach, jak i ich bezpieczeństwo.

Należy założyć, że procedury medyczne w blokach operacyjnych, podlegają stałym kontrolom wewnętrznym (np. audyty jakościowe, kontrole epidemiologiczne) i zewnętrznym, co wpływa na poprawę ich jakości. Jednak przy wykonywaniu dużej liczby zabiegów operacyjnych (np. duża liczba sal operacyjnych i/lub duża liczebność wykonywanych zabiegów operacyjnych) ustrzeżenie się przed zdarzeniami niepożądanymi jest bardzo trudne. Problem ten nie jest obojętny dla pacjentów, którzy poddając się zabiegom operacyjnym narażeni są na szereg ryzyk, które doprowadzić mogą do poważnych komplikacji, a nawet śmierci. Szacuje się, że w krajach wysokorozwiniętych 3−22% operacji obarczonych jest poważnymi powikłaniami, a do zgonów dochodzi w 0,4−0,8% przypadków, co w przeliczeniu na liczby daje około 7 milionów komplikacji i ponad milion pacjentów umierających w trakcie lub wkrótce po zakończeniu zabiegu [14]. Skala tego zjawiska pokazuje , że jest to istotny problem zdrowia publicznego w aspekcie lecznictwa zamkniętego na całym świecie.

Z uwagi na swoją specyfikę, większość błędów klinicznych oraz wad organizacyjnych jest trudna do wcześniejszego zapobieżenia zredukowania ryzyka ich wystąpienia. Najniebezpieczniejsze, a zarazem najczęściej odnotowywane, które można określić mianem „czarnych punktów” w procesach bloków operacyjnych, są pod obserwacją ekspertów z całego świata [١٥]. Zaliczyć do nich można m.in. pozostawienie materiału opatrunkowego i/lub narzędzia w polu operacyjnym, zakażenia miejsca operowanego, upadek pacjenta ze stołu operacyjnego, niewłaściwą stronę operowaną. Tylko odpowiednia ich identyfikacja, klasyfikacja, ocena skali i umiejscowienie topografii bloku operacyjnego może umożliwić skuteczne przeciwdziałanie im, a tym samym zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów.

Celem pracy jest przedstawienie ryzyk występowania „czarnych punktów” w procesach medycznych od momentu przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego do chwili przeprowadzenia zabiegu na bloku operacyjnym oraz koncentracji ewentualnych ryzyk.

METODA

W celu oceny skali i umiejscowienia omawianego problemu autorzy dokonali przeglądu i analizy piśmiennictwa polskiego oraz zagranicznego, posiłkując się także raportami i  wytycznymi światowych organizacji związanych z ochroną zdrowia, a także doświadczeniami własnymi. W pracy przedstawiono wybrane czynniki ryzyka występowania czarnych punktów w bloku operacyjnym, przedstawiając je w ujęciu procesowym.

Na podstawie piśmiennictwa zdefiniowano proces jako transformację wejścia w wyjście wymagającą podjęcia uporządkowanego zbioru działań, nakierowanego na osiągnięcie konkretnych wyników, angażującego zasoby ludzkie, rzeczowe w oparciu o określone procedury oraz środki finansowe [4] .

Zwrócono uwagę, że dla przebiegu procesów świadczenia usług medycznych w szpitalach istotne jest między innymi zwiększenie wymagań względem zachowania bezpieczeństwa pacjenta i personelu (specjalne warunki świadczenia usług medycznych, np. obowiązek sterylizacji narzędzi, materiałów opatrunkowych, pomieszczeń itd.) [5].

Ryzyko określono jako działania specyficznie ukierunkowane na uniknięcie albo minimalizację skutków określonych typów zagrożeń. Zarządzanie ryzykiem polega na przystosowaniu się organizacji do określonych norm, zaś brak takiego przystosowania pociąga za sobą sankcje przewidziane przez normy. Zarządzanie ryzykiem ma istotne znaczenie tam, gdzie znajduje się grupa ludzi, którzy oczekują od organizacji działań zmierzających do redukcji ryzyka i skompensowania ewentualnych szkód (pacjenci i personel medyczny) [9].

Przyjęto literaturową definicją czarnych punktów w procesach medycznych. Określone zostały one jako obszary o znacznej koncentracji zdarzeń niepożądanych , czyli miejsc szczególnie niebezpiecznych, którym odpowiadają punktowe zdarzenia. W systemie ochrony zdrowia uznawane za czarne punkty są np. oddział, blok operacyjny, centralna sterylizatornia itp. [13]. Czarne punkty stanowią istotne zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentów i/lub finansowania szpitala [11].

WYNIKI

W pracy zaprezentowano sekwencję procesów (przekazanie pacjenta z oddziału szpitalnego planowego lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego /SOR/ do zabiegu operacyjnego, wskazując na przykładowe koncentracje występowanie czynników wyzwalających ryzyka oraz czarnych punktów) (Ryc. 1).

Ze względu na objętość pracy omówiono tylko wybrane „czarne punkty „w procesie od przekazania pacjenta z SOR-u/oddziału szpitalnego na blok operacyjny.

Jak wynika z analizy tabeli 1, koncentracja czarnych punktów występuje w szczególności w procesach znieczulenia pacjentów oraz przeprowadzania zabiegów operacyjnych.

Poniżej przedstawiono charakterystykę wybranych czarnych punktów w procesach dotyczących przeprowadzania zabiegów operacyjnych.

Niewłaściwa identyfikacja pacjenta

Kluczowy personel medyczny w szpitalu (lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni) wykonujący swoje czynności zawodowe w presji czasu np. Szpitalny Oddział Ratunkowy, mają ograniczoną możliwość szybkiej i prawidłowej identyfikacji pacjentów, którym świadczą usługi medyczne. Faktem jest, że kwestia identyfikacji pacjenta została określona prawnie w ustawie o działalności leczniczej. ( ustawa z dnia 15 kwietnia 20111 r. o działalności leczniczej, Dz.U. z 2016r.poz.1638. z póź. zmianami). Jednak w przepisach ustawowych nie ustalono konkretnych rozwiązań technologicznych ani standardów identyfikacji pacjenta , pozostawiając w tym zakresie szpitalom wolny wybór rozwiązań dostępnych na rynku. W związku z powyższym szpitale stosują różnorodne metody identyfikacji pacjenta np. opaski z czytnikiem kodu identyfikacyjnego lub bez czytnika, co zwiększa prawdopodobieństwo błędnej identyfikacji pacjenta w procesach diagnostyczno-terapeutycznych, zwłaszcza tych wykonywanych w trybie nagłym.

Zakażenie miejsca operowanego

Jednym z dominujących „czarnych punktów” w procesach medycznych bloków operacyjnych są zakażenia szpitalne, które występują wśród operowanych pacjentów. W zapobieganiu zakażeniom szpitalnym istotne jest odpowiednie przestrzeganie procedur mających za zadanie zmniejszyć do minimum możliwości zakażenia pacjenta przy operacji stanowiących łącznie ١٥ ٪ zakażeń w ochronie zdrowia. W literaturze przedmiotu podkreśla się, że do 2/3 z zakażeń miejsca operowanego dochodzi już po zakończeniu zabiegów. Dane zebrane przez WHO wskazują, że przeznacza się 1600 funtów na każde zgłoszenie o zakażeniu dotyczące jednej osoby. W odniesieniu do całej Unii Europejskiej jest to aż 1,5−1,9 miliardów rocznie [15].

Celem zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa konieczne jest przestrzegania podstawowych zasad profilaktyki zakażeń. Nowoczesne technologie, skomplikowany sprzęt i aparatura medyczna oraz rosnące wymagania dotyczące zapewnienia jałowości sprzętu tworzą wiele możliwości redukcji ryzyka zakażenia. Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest systematyczna organizacja szkoleń wewnętrznych, opracowywanie i wdrażanie nowych oraz aktualizowanie starych procedur. Z każdym kolejnym rokiem wzrastają wymagania dotyczące postępowania z instrumentarium chirurgicznym, sprzętem jednorazowego i wielokrotnego użycia, materiałami wszczepialnymi oraz gazą medyczną. W związku z powyższym bloki operacyjne muszą korzystać z usług profesjonalnych, nowoczesnych sterylizatorni, spełniających wymagania norm ISO, pozwalających na „wyprodukowanie” wyrobów medycznych w procesach walidowanych [1]. Należy podkreślić, że prawidłowość mycia i dezynfekcji wyrobów medycznych jest w pełni sformalizowana i określona przez wytyczne uprawnionych narodowych organizacji, dyrektywę o wyrobach medycznych, normę PN EN ISO 17664 [2].

Powszechnie stosowane są zestawy jałowe – zamknięte, które swoją efektywnością minimalizują ryzyko wystąpienia powikłania infekcyjnego. Bardzo ważnym punktem jest precyzyjne sprawdzanie terminu ważności i trwałości opakowania, tj. czy nie zostało otwarte wcześniej lub czy nie uległo wpływowi otoczenia, w którym się znajdowało (np. magazyn) [3].

Przechodząc do dezynfekcji pola operacyjnego, którą wykonuje chirurg operujący pacjenta, należy podkreślić, że jest to bardzo istotny aspekt minimalizacji ryzyka zakażenia. Przede wszystkim, do jej wykonania należy zastosować preparat, który posiada zakres działania bójczego zgodnie z polskimi i europejskimi normami [7], o działaniu natychmiastowym po 15 sekundach i przedłużonym poprzez działanie bakteriostatyczne oraz barwnik umożliwiający wyraźne oznakowanie dezynfekowanej powierzchni. Preparat dezynfekcyjny powinien być naniesiony na skórę pola operacyjnego ruchami okrężnymi, od środka przyszłego miejsca cięcia chirurgicznego i procedura ta powinna być wykonywana przez około 3−5 minut. Skóry nie wysuszamy, lecz pozostawiamy do samodzielnego wyschnięcia. Preparat dezynfekcyjny musi mieć czas na zadziałanie, z tego względu sugerowane jest wykonanie dezynfekcji przez chirurga zanim przygotuje swoje ręce do operacji [1].

Lekarze chirurdzy i pielęgniarki operacyjne powinni chirurgicznie umyć i zdezynfekować ręce zgodnie z normą PN-EN 12791:2005 – Chirurgiczna dezynfekcja rąk metodą wcierania. Całkowity czas mycia powinien wynosić 2 minuty, płukania 15 sekund, a łączny czas wcierania preparatu dezynfekcyjnego w skórę rąk powinien wynosić maksymalnie 5 minut. Po jego zakończeniu skóra musi zostać pozostawiona do wyschnięcia. Nie wolno rąk wycierać w jałowy ręcznik − takie działanie skróciłoby czas działania preparatu dezynfekcyjnego. W czasie nakładania fartucha i rękawiczek należy również uważać aby pielęgniarka operacyjna pomagająca przy ubiorze nie dotknęła odzieży sterylną ręką.
Jałowe okrycie operowanej okolicy pacjenta, powinno być wykonane odpowiednimi serwetami operacyjnymi. Ponieważ zwykła bielizna bawełniana nie spełnia wymogów bezwzględnych Dyrektywy Wyrobów Medycznych, w żadnym stopniu nie chroni pola operacyjnego, a tym samym nie zabezpiecza pacjenta przed zakażeniami, nie może być wykorzystywana na blokach operacyjnych, co należy podkreślić.  Bielizna operacyjna jest wyrobem medycznym i musi spełniać postanowienia Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG, a zgodnie z polskimi normami (PN-EN 13795-1:2006, PN-EN 13795-2:2006, PN-EN13795-3:2007) bielizna operacyjna – barierowa musi:

• posiadać doświadczalnie udokumentowaną niezmienność właściwości materiału barierowego podczas produkcji i obróbki, tj. szycia, prania, suszenia, sterylizacji, użytkowania,

• być wykonana z tkaniny lub włókniny stanowiącej barierę dla zakażeń, której barierowość została określona przez normę − brak możliwości przenikania bakterii przez środkową warstwę „membranę”,

• posiadać odporność na penetrację płynów, niepylenie  − bielizna nie może uwalniać cząsteczek upostaciowanych, tzw. „pyłu”, jaki posiada bielizna bawełniana wykonana z włókien,

• posiadać adhezję czyli przyleganie, jest to sposób łączenia warstw obłożenia operacyjnego, serwety barierowe są zawsze trójwarstwowe.

Rodzaje bielizny operacyjnej barierowej to przede wszystkim bielizna jednorazowego użycia oraz użycia wielokrotnego, przy której producent zobowiązany jest do podania krotności użycia i która musi być dokładnie monitorowana. Przykładowe bielizny tego typu to Gore-tex czy SMS [1].

Pomimo zastosowania skutecznej dezynfekcji, skóra nadal nie jest całkowicie sterylna (tkanek nie da się wysterylizować), dlatego też w celu uzyskania maksymalnej sterylności zaleca się stosowanie folii chirurgicznej chroniącej pacjenta przed zakażeniami na skutek kontaktu operowanych tkanek z powietrzem sali operacyjnej czy z narzędziami chirurgicznymi. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z czasem trwania operacji: z początkowych 4% może wzrosnąć o kolejne tyle w każdej kolejnej godzinie, dlatego mówi się, że na zakażenie miejsca operowanego ma również duży wpływ rodzaj, a tym samym długość, wykonywanej operacji. Podstawowym zadaniem folii jest właśnie utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów przez dłuższy okres czasu [2].

Staranne przygotowanie pacjenta i skóry pola operacyjnego jest szczególnie ważne przed każdą operacją, zwłaszcza gdy wszczepiane są implanty, np. protezy stawów, kości, protezy naczyniowe, zastawki i odpływy płynu mózgowo-rdzeniowego, implanty piersiowe, rozruszniki serca. Należy zwrócić uwagę na to w jaki sposób wykonujemy daną czynność, aby uniknąć stworzenia biofilmu na powierzchni implantu. Biofilm to inaczej zbiorowość drobnoustrojów, którą tworzą żywe mikroorganizmy (bakterie, grzyby, drożdże, algi), ameby (jednokomórkowce) i macierz pozakomórkowa opornych na działanie antybiotyków i środków dezynfekcyjnych [16]. 

Powstaniu tzw. biofilmu na implantach sprzyjają następujące uchybienia ze strony personelu medycznego:

• nałożenie rękawiczek na niedokładnie zdezynfekowane ręce członków zespołu operacyjnego i zainfekowanie zewnętrznej powierzchni jałowych rękawiczek,

• nieskuteczna dezynfekcja skóry pola operacyjnego,

• nieodpowiednie obłożenie miejsca operowanego,

• naklejenie sterylnej folii chirurgicznej na niezdezynfekowaną skórę,

• otwarcie implantu przez personel zanieczyszczonymi rękoma,

• położenie implantu na pacjencie w obrębie miejsca operowanego [1].

Drobnoustroje chorobotwórcze, czyli tzw. alarmowe lub patogeny szpitalne mogą pochodzić od innych pacjentów lub personelu medycznego i są z reguły przenoszone za pośrednictwem brudnych rąk, rękawiczek, sprzętu medycznego, łóżek szpitalnych, bielizny pościelowej, brudnych środków transportu szpitalnego i wielu innych. Niektóre z nich mają zdolność tworzenia biofilmu, a inne tworzą go dla tych, które takich właściwości nie posiadają. Jeżeli materiały wszczepialne będą miały kontakt z niedokładnie przygotowanym polem operacyjnym, ulegną kolonizacji drobnoustrojami z okolicy operowanej. Biofilm na implantach rozwija się dość długo i może dać objawy kliniczne miejsca operowanego z dużym opóźnieniem [14]. Według definicji zakażenia miejsca operowanego u pacjenta, któremu wszczepiono implant, uważa się, że objawy zakażenia mogą wystąpić nawet do roku czasu od dnia wykonania operacji.

Niewłaściwa strona operowana

Jednym z najbardziej medialnych „czarnych punktów” w procesach medycznych bloków operacyjnych jest błąd polegający na operowaniu strony niewłaściwej. Pomimo olbrzymiego rozgłosu, jaki towarzyszy każdorazowo takiemu zdarzeniu, szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych na przełomie lat 1995−2006 stanowił on jedynie 13% zdarzeń niepożądanych mających miejsce podczas zabiegów chirurgicznych. Zjawisko niewłaściwej strony dotyczy przede wszystkim operacji narządów parzystych, a zwłaszcza chirurgii ortopedycznej – 21% amerykańskich specjalistów chirurgii ręki przyznało, że popełniło w swojej karierze minimum jeden tego typu błąd, który ponadto stanowi ponad połowę wszystkich zdarzeń niepożądanych na salach operacyjnych ortopedii [15]. Niestety, odniesienie do sytuacji w Polsce jest niemożliwe, ponieważ nie prowadzi się tego typu zbiorczych statystyk, a szpitale nie przekazują do informacji publicznej swoich danych.

Joint Commission for Accreditation of Health Organizations wskazuje jako główne źródła niewłaściwej strony operowania brak komunikacji pomiędzy członkami zespołu operacyjnego oraz niechęć do wybrania kierującego zespołem, który ponosiłby odpowiedzialność za procedurę potwierdzenia strony operowanej. W tym celu, według wskazań WHO, należałoby jeszcze na oddziale, przed przewiezieniem na blok operacyjny, potwierdzić tożsamość pacjenta (zwracając się bezpośredniego do niego lub do członka rodziny) dwoma różnymi identyfikatorami – imieniem i nazwiskiem oraz innym spośród personaliów, np. adresem, datą urodzenia [15]. W dalszej kolejności strona operowana powinna zostać zaznaczona przez operatora, a jej poprawność potwierdzona przez obecną pielęgniarkę oraz anestezjologa już na sali operacyjnej. Oznaczenie musi być jednoznaczne, dobrze widoczne i  trwałe, aby nie zmyło się podczas przygotowania przedoperacyjnego. Jego sposób może zostać wybrany indywidualnie przez zespół, jednak sugerowane jest unikanie „X”. Ostatniej kontroli powinien dokonać lekarz chirurg przed rozpoczęciem operacji, potwierdzając ostatecznie dane pacjenta i rodzaj zabiegu.

Upadek ze stołu operacyjnego

Podstawowym aspektem dotyczącym zapewnienia bezpieczeństwa fizycznego pacjenta na bloku operacyjnym jest przeciwdziałanie jego upadkowi ze stołu operacyjnego. Jeszcze zanim pacjent zostanie umieszczony w sali operacyjnej, obowiązkiem pielęgniarki anestezjologicznej jest dokładne sprawdzenie informacji zawartych w dokumentacji i wszystkich zgód pacjenta. Od momentu podpisania przez ekipę anestezjologiczną „potwierdzenia odbioru pacjenta”, opiekę nad nim w bloku operacyjnym pełni zespół operacyjny uczestniczący w operacji. Aby zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo, należy obserwować go już podczas odebrania ze śluzy i zwracać szczególną uwagę na momenty, które mogą spowodować wypadek niepożądany np. spontaniczne wstawanie z łóżka wywołane reakcją na stres, pobudkę czy zrywanie na dźwięk własnego nazwiska. Istotne jest szybkie uspokojenie pacjenta i ułożenie na łóżku transportowym z rękoma wyciągniętymi wzdłuż ciała, przykrytego prześcieradłem oraz przypiętego pasami, aby móc zapewnić dalszy, bezpieczny transport.

Upadki ze stołu operacyjnego zdarzają się niezwykle rzadko i niemal zawsze spowodowane są zbagatelizowaniem zasad bezpieczeństwa i obowiązujących procedur. Najczęstsze błędy to niezastosowanie okrycia antypoślizgowego, złe ułożenie pacjenta, nieprawidłowe ustawienie stołu operacyjnego czy nieodpowiednia technika przeniesienia pacjenta z łóżka na stół operacyjny. Pomimo iż przypadki tego typu zdarzają się nieczęsto, każdorazowo wywołują falę krytyki w mediach i debaty na temat poziomu wiedzy i  umiejętności personelu medycznego. Prawdziwa liczba upadków ze stołu operacyjnego w Polsce pozostaje nieznana – dane szpitalne na ten temat są poufne i nie są udostępniane do wiadomości publicznej. Pomijając medialną krytykę, aż 78% ankietowanych pacjentów wypowiada się w sposób pozytywny na temat pracy chirurgów, zaledwie 6% określiło ją negatywnie, a 16% nie miało zdania na ten temat [10].

Pozostawienie materiału
opatrunkowego i/lub narzędzia
w polu operacyjnym

Niektóre z błędów wydają się oczywiste i proste do uniknięcia, lecz często fakt ich popełnienia wykrywany jest dopiero po czasie, przypadkiem, gdy konsekwencje pomyłki mogą być już bardzo poważne. Do tego typu należy pozostawienie materiału opatrunkowego lub narzędzia w polu operacyjnym. Pomimo iż nie należy on do najczęstszych pomyłek, bardzo mocno działa na wyobraźnię, pojawiając się co jakiś czas jako temat w telewizji i na łamach gazet. Niestety, w Polsce brak jest jakichkolwiek szczegółowych statystyk dotyczących częstości jego występowania, chociaż można szacować, że do pozostawienia opatrunku bądź narzędzia w ciele pacjenta dochodzi podczas 1 na 1000−1500 operacji [6]. Nie da się określić jednoznacznych przyczyn powstania tego błędu, zależy on najczęściej od specyfiki operacji, jednak badania wskazują jako najczęstsze pośpiech w wykonywaniu zabiegu, wysokie BMI pacjenta czy niespodziewaną komplikację operacyjną.

Podstawowym sposobem uniknięcia pozostawienia materiałów w polu operacyjnym jest dokładny nadzór jego stanu i liczby, zgodnie z obowiązującymi na bloku operacyjnym procedurami. Przegląd musi być dokonany zarówno przed rozpoczęciem operacji, jak i po jej zakończeniu przez co najmniej dwóch członków zespołu bądź także w trakcie przy wielogodzinnym zabiegu, a wynik potwierdzony przez lekarza chirurga. Zdaniem American College of Surgeons chirurg powinien ponadto wykonać osobisty przegląd pola operacyjnego tuż przed zamknięciem pacjenta. Dokładny i sumienny przebieg procedury jest bardzo istotny – wykazano, że aż 88% przypadków pozostawienia opatrunków i narzędzi w ciele pacjenta zostało oznaczonych w dokumentach jako sprawdzony i nie budzący żadnych zastrzeżeń, tworząc tym samym dwa błędy: zagubienia przedmiotu oraz błędnej kontroli [8]. W  minimalizacji ryzyka przydatne mogą być nowoczesne materiały opatrzone kodem kreskowym – niestety, ich koszt wyklucza szerokie stosowanie we wszystkich placówkach [15].

DYSKUSJA

Wady organizacji i niefortunne zbiegi okoliczności, w tym także te określone przez autorów jako „czarne punkty”, są zdarzeniami niepożądanymi zarówno dla pacjentów, jak i personelu medycznego występującymi w procesach medycznych bloków operacyjnych na całym świecie. Należy mieć świadomość, że ich całkowita eliminacja, z uwagi na mnogość i różnorodność czynników na nie wpływających, jest praktycznie niemożliwa. Jedynym sposobem walki z tym zjawiskiem jest maksymalna redukcja ryzyka wystąpienia, a  w przypadku ich zajścia, minimalizacja skutków i powikłań.

W tym celu konieczne jest poszukiwanie możliwie najskuteczniejszych rozwiązań zarówno klinicznych, jak i organizacyjnych, do czego włączają się także międzynarodowe organizacje zajmujące się ochroną zdrowia (np. WHO). Wspólne podejmowanie dyskusji nad tym problemem, wymiana wniosków i zdobytych doświadczeń sprawiają, że walka z „czarnymi punktami” staje się coraz bardziej skuteczna.

Konieczna jest dokładna identyfikacja i analiza skali zjawiska, jakim są zdarzenia niepożądane w procesach medycznych (czarne punkty). Chociaż większość krajów zachodnich dawno dostrzegła już korzyści płynące z udostępniania do celów naukowych i opinii publicznej danych statystycznych zjawisk niepożądanych na salach operacyjnych, w  Polsce wciąż nie jest to praktykowane. Brak możliwości odniesienia do wyników archiwalnych czy bieżących innych placówek całkowicie uniemożliwia kontrolę i skuteczne reagowanie na zmiany częstości ich występowania, utrudniając tym samym działania redukujące ryzyko.

WNIOSKI

Brak ogólnodostępnych danych na temat występowania „czarnych punktów” w procedurach bloków operacyjnych w Polsce sprawia, że jeden z kluczowych elementów terapii, czyli pozytywne nastawienie pacjenta i zaufanie do personelu oraz placówek medycznych zdaje się być niższe niż kiedykolwiek dotychczas. Trudno się temu dziwić w sytuacji, gdy opinia potencjalnych pacjentów kreowana jest właściwie tylko na podstawie informacji przekazywanych przez media, zazwyczaj dotyczących zjawisk negatywnych i błędów medycznych, często przedstawionych w sposób mający budzić wśród czytelników jak największe emocje. Pomimo prawnej możliwości wyboru szpitala jako świadczeniodawcy, pacjenci są często zagubieni i niezdecydowani, a stworzonego przez siebie na podstawie plotek i domysłów obrazu polskiej medycyny nie mogą samodzielnie zweryfikować na podstawie  danych statystycznych. Problemu tego zdają się nie dostrzegać zarówno same szpitale, jak i magistraty czy Ministerstwo Zdrowia, które nie podają do wiadomości publicznej jakichkolwiek raportów na temat liczby zakażeń, błędów i zgonów na salach operacyjnych.

Tracą na tym nie tylko korzystający ze świadczeń pacjenci, ale i sam system opieki zdrowotnej pozbawiając się możliwości nadzoru częstotliwości występowania zjawisk i odniesienia do danych bieżących i archiwalnych. W efekcie brak współpracy między placówkami medycznymi polegającej na możliwości dzielenia się dobrymi praktykami i sprawdzonymi rozwiązaniami w aspekcie sprawia, że każdy szpital musi zmierzyć się z problemem „czarnych punktów” samodzielnie, tym samym marnotrawiąc cenny czas i środki.

Piśmiennictwo

1. Ciuruś M. Rola pielęgniarki operacyjnej w zapobieganiu zakażeniom w bloku operacyjnym [ [www.blokoperacyjny.pl/pliki/pdf/rola_ciurus.pdf; dostępne dnia 6.03.2017]

2. Czapliński J. Aktualizacja ogólnych wytycznych sterylizacji wyrobów medycznych i innych przedmiotów wielorazowego użycia wykorzystywanych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych oraz inny czynność, podczas których może dojść do przeniesienia choroby zakaźnej lub zakażenia na podstawie obowiązujących norm. Zakażenia 2016;5.

3. Detyna B, Detyna J. Jakość usług medycznych , Ocena statystyczna, Podstawy metodyczne, Warszawa: Wydawnictwo Difin, 2011, 64-65.

4. Dobrowolska A. Podejście procesowe w organizacjach zarządzanych przez jakość „ Wrocław: Wydawnictwo Poltext , Politechnika Wrocławska 2017, 18-19.

5. Domrzalski J. Wpływ oraz zasadność mycia, czyszczenia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych na proces sterylizacji i ponowne użycie Zakażenia 2016;4.

6. Gawande A, Studdert M, Orav J, Brennan T, Zinner M. Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery. New Engl J Med 2003. [www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa021721; dostępne dnia 6.03.2017]

7. Kavanagh K, Saman D, Bartel R, Westerman K. Estimating Hospital-Related Deaths Due to Medical Error: A Perspective From Patient Advocates. J Patient Saf. 2017;13(1):1-5.

8. Mecugliano M, Power T, Blum N. The Clinician’s Practical Guide to Attention-Deficit/HyperactivityDisorder. Baltimore: Brookes Publishing, 879-881.

9. Opolski K, Waśniewski K. Zarządzanie jakością i ryzykiem w usługach zdrowotnych Warszawa: Wydawnictwo CeDeWu, 2011, 30-31.

10. Olakowski M, Hładoń A, Seweryn M, Ciosek J, Świątkiewicz W. Opinie pacjentów o polskich chirurgiach i leczeniu operacyjnym. Pol Przegl Chir 2016; 88 (5): 420-432.

11. Sierocka A, Marczak M, Piechota M. Zarządzanie ryzykiem na oddziale intensywnej terapii- metoda wyznaczania czarnych punktów. Anest Intens Ter 2012:44(4):225-229. )

12. Sołtys-Bolibrzuch K. Dobór środków dezynfekcyjnych – szansa czy zagrożenie dla profilaktyki zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Zakażenia 2016;6.

13. Staszewska A, Sierocka A, Rybicki A. Identyfication of adverse events with the use of the black spots method- own example. SJR 2012;29(42):171-175.

14. Donlan RM. Biofilms: Microbial life on surfaces. Emerging Infectious Diseases. 2002;8:136-151.

15. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. Safe Surgery Saves Lives.

16. Czaczyk K, Wojciechowska K. Tworzenie biofilmów bakteryjnych – istota zjawiska i mechanizmy oddziaływań. Biotechnologia 2003;3:180-192.

Adres do korespondencji:

Dorota Kiedik

Zakład Ekonomiki i Jakości w Ochronie Zdrowia

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław

tel.: 606 201 143

e-mail: dorota.kiedlik@umed.wroc.pl

Nadesłano: 16.09.2017

Zaakceptowano: 19.12.2017

Źródło : opracowanie własne,

Ryc. 1. Koncentracja czynników wyzwalających ryzyka oraz czarnych punktów w sekwencji procesów od przekazania pacjenta do zabiegu operacyjnego do wyjścia z bloku operacyjnego.

Tabela 1. Koncentracja czynników wyzwalających ryzyka oraz czarnych punktów w sekwencji procesów od przekazania pacjenta do zabiegu operacyjnego do wyjścia z bloku operacyjnego.

Czynności w sekwencji procesów

Koncentracja czynników wyzwalających ryzyka oraz czarnych punktów

Czynniki wyzwalające ryzyka (Y) , Zdarzenia niepożądane (X)

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w oddziale szpitalnym lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.

Y1, Y2, Y3

Y1 – nieprawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego

Y2 – niewłaściwa antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna

Y3 – niewłaściwa profilaktyka przeciwzakrzepowa

Transport pacjenta na blok operacyjny

Y4

Y4 – niewłaściwa identyfikacja pacjenta

Znieczulenie pacjenta

X1, X2, X3, X4, X5, X6.

X1 – zbyt płytkie znieczulenie wynikające z braku należytej staranności podczas postepowania anestezjologicznego

X2 błędy w oznakowaniu i podaży środków anestetycznych

X3 – wybudzenie śródoperacyjne

X4 – wadliwe działanie sprzętu i aparatury medycznej dostarczającej anestetyki np. wadliwe działanie pompy infuzyjnej

X5 – anafilakcje alergiczne i niealergiczne nie zdiagnozowane przez anestezjologa

X6 – przetoczenie krwi lub preparatów krwiopochodnych niewłaściwych grupowo

Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

X7, X8, X9, X10, X11, X12, X13,

X7 – zakażenie miejsca operowanego

X8 – niewłaściwa strona operowana

X9 – upadek ze stołu operacyjnego

X10 – pozostawienie materiału opatrunkowego i/lub narzędzia w polu operacyjnym

X11 – poparzenie w wyniku działania diatermii

X12 – embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym

X12 – reoperacje

X13 – uszkodzenie ciała powstałe
w wyniku zabiegu operacyjnego

Źródło : opracowanie własne (x – występowanie czynników wyzwalających ryzyka, y –ryzyka występowania czarnych punków)