Primary immunodeficiency – underestimated clinical problem

Joanna Kołodziejczyk, Jacek Gocki, Michał Przybyszewski, Katarzyna Napiórkowska-Baran, Zbigniew Bartuzi

Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Toruń, Polska

STRESZCZENIE

Pierwotne niedobory odporności są heterogenną, rzadko występującą, grupą schorzeń charakteryzującą się głównie nawracającymi zakażeniami układu oddechowego i innych narządów, a także większą skłonnością do schorzeń autoimmunizacyjnych i chorób nowotworowych. Wcześnie ustalone rozpoznanie i odpowiednie leczenie chorych nie tylko zmniejsza ryzyko ciężkich zakażeń, ale pozwala na normalne życie. Wśród pierwotnych niedoborów odporności najczęściej spotykamy niedobory przeciwciał. Natomiast najcięższy przebieg obserwuje się w mieszanych zaburzeniach odporności humoralnej i komórkowej. Pierwotne niedobory odporności występują bardzo rzadko, jednak istnieją w rzeczywistości klinicznej i trzeba o nich pamiętać.

Słowa kluczowe: pierwotny niedobór odporności, immunoglobuliny, szczepienia

ABSTRACT

Primary immunodeficiency disorders are rare heterogeneous group of diseases characterised by recurrent infections of respiratory tract and other organs, increased susceptibility to autoimmune and neoplastic disorders. Early made diagnosis and proper treatment not only lessens the risk of severe infections but also lets patients lead normal life. Humoral deficiencies are the most frequent primary immunodeficiencies, however the most severe course of disease is observed in combined T and B-cell immunodeficiencies. Primary immunodeficiency disorders occur rarely but we should always keep them in mind.

Key words: primary immunodeficiency, immunoglobulins, vaccinations

Public Health Forum. 2017;III(XI)2(41):87-92

Wstęp

Układ odpornościowy jest wyspecjalizowanym układem wykształconym w toku ewolucji, którego główną rolą jest rozpoznawanie i obrona przed czynnikami zakaźnymi takimi jak bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Ten zintegrowany system komórek i tkanek odpowiada również za eliminację komórek nowotworowych oraz utrzymanie stanu tolerancji na niektóre czynniki środowiskowe (hamowanie reakcji alergicznych) oraz na pewne czynniki endogenne (blokowanie reakcji autoimmunologicznych). Układ odpornościowy składa się z czterech obszarów funkcjonalnych, które ściśle ze sobą współpracują tj. odporność typu humoralnego zależną od limfocytów B, odporność typu komórkowego zależną od limfocytów T, układ komórek fagocytarnych (składający się z neutrofilów i makrofagów) oraz układ dopełniacza. Defekt dotyczący którejkolwiek części tego układu może doprowadzić do rozwoju niedoboru odporności.

Pierwotne niedobory odporności (PNO) są heterogenną grupą wrodzonych schorzeń spowodowanych mutacjami genetycznymi. Częstość występowania zależy od rodzaju defektu odporności i średnio wynosi 1:10 000 żywych urodzeń z wyjątkiem wrodzonego niedoboru IgA, który jest najczęstszy i występuje z częstością od 1:300 do 1:500 osób [1, 2]. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w diagnostyce immunologicznej i genetycznej PNO. Spowodowało to poznanie coraz większej liczby genów odpowiedzialnych za występowanie wrodzonych defektów odporności oraz lepsze zrozumienie patomechanizmów tych chorób. Obraz kliniczny PNO może być bardzo zróżnicowany. U większości tych chorych występuje zwiększona podatność na zakażenia [1]. W przebiegu PNO obserwuje się również większą częstość występowania chorób autoimmunizacyjnych, alergii oraz zwiększoną podatność na rozwój nowotworów [2, 3, 4]. Jednocześnie nastąpił duży postęp w leczeniu chorych z PNO możliwy dzięki stosowaniu dożylnych i podskórnych preparatów immunoglobulin, przeszczepianiu macierzystych komórek krwiotwórczych (Heamatopoietic Stem Cell Transplantation; HSCT) i terapii genowej [3]. Zbyt mała wiedza na temat patogenezy, obrazu klinicznego, diagnostyki i postępowania z chorymi z PNO skutkuje opóźnianiem ustalenia rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju licznych powikłań, a nie rzadko i przedwczesnych zgonów w tej grupie chorych. Należy również pamiętać, że PNO różnią się od wtórnych niedoborów odporności, które mogą wynikać z innych przyczyn, takich jak zakażenia wirusowe lub bakteryjne, niedożywienie lub leczenie lekami immunosupresyjnymi, a także z zaawansowanych chorób przewlekłych. Dokładne i szybkie ustalenie rozpoznania PNO wymaga dużej czujności i specjalistycznej diagnostyki. W związku z tym konieczna może być konsultacja z immunologiem klinicznym posiadającym doświadczenie w rozpoznawaniu i postępowaniu w niedoborach odporności. W artykule postanowiono przedstawić w zarysie przegląd najważniejszych informacji dotyczących PNO, tj. klasyfikację, obraz kliniczny, etapy diagnostyczne i formy leczenia tych zaburzeń.

Klasyfikacja pierwotnych niedoborów odporności

Pierwotnie niedobory odporności klasyfikujemy w zależności od tego czy dotyczą one defektu pierwotnej czy wtórnej tzw. adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej. Najważniejsze dane z tego zakresu zestawiono w tabeli nr 1 [3, 5].

Obraz kliniczny

Jak już wspomniano, charakterystyczną cechą pierwotnych niedoborów odporności jest zwiększona podatność na zakażenia. Ważnymi wydaje się być 10 objawów ostrzegawczych/alarmowych pomocnych w rozpoznawaniu PNO, opracowanych wspólnie przez grupę ekspertów Europejskiego Towarzystwa Niedoborów Odporności i Jeffrey Modell Foundation [2]. Zestawienie objawów alarmowych zawiera tabela nr 2.

Identyfikacja drobnoustroju wywołującego zakażenie może dostarczyć ważne informacje o rodzaju niedoboru odporności. Chorzy z niedoborem odporności humoralnej często zapadają na choroby wywołane przez drobnoustroje otoczkowe, takie jak Haemophilus influenzae czy Streptocuccus pneumoniae. Są również wrażliwi na inwazyjne zakażenia enterowirusowe i zagrożeni wystąpieniem przewlekłego wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [1, 2]. Niedobory odporności komórkowej sprzyjają natomiast zakażeniom chorobotwórczymi bakteriami Gram-ujemnymi lub prątkami, choć często występują również infekcje grzybicze, pierwotniakowe i wirusowe. W przypadku głębokiego upośledzenia odporności komórkowej typowe są zakażenia oportunistyczne. Nawracające zakażenia wywoływane przez bakterie z rodzaju Neisseria są charakterystyczne dla chorych z niedoborem składowych układu dopełniacza. Pacjenci tacy są również podatni na bakteryjne zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicę o ciężkim przebiegu. Zakażenia katalazododatnimi gronkowcami, Nocardia spp lub bakteriami Gram-ujemnymi są natomiast częste w defektach fagocytozy spowodowanych zaburzeniem produkcji rodników nadtlenkowych [1, 3].

Bardzo pomocna w diagnostyce niedoborów odporności jest analiza obrazu klinicznego i obszaru objętych procesem chorobowym układów i narządów. Najczęściej spotykanymi objawami pierwotnych niedoborów odporności są nawracające zakażenia dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych itp. Charakterystyczne jest także uporczywe utrzymywanie się w plwocinie patogenów układu oddechowego, takich jak Streptococcus pneumoniae lub H. influenzae typu b. Nierzadko dochodzi do nawracających zakażeń skóry i tworzenia się ropni lub upośledzonego gojenia się ran. Patologiczne zmiany mogą obejmować również przewód pokarmowy, co może pozostawać w związku z wydzielniczą IgA tak istotną dla skuteczności lokalnej odpowiedzi immunologicznej. Częstymi czynnikami etiologicznymi przewlekłych zakażeń jelitowych są u tych chorych Gardia lamblia, rotawirusy i Cryptosporidium. Warto pamiętać, że początkowym objawem klinicznym ciężkiego złożonego niedoboru odporności (Severe Combined Immunodeficiency – SCID) może być utrzymująca się przewlekle biegunka [1]. Związki między rodzajem niedoboru odporności a występującym zakażeniem przedstawiono w tabeli nr 3.

Pierwotnym niedoborom odporności mogą towarzyszyć choroby autoimmunizacyjne, przy czym w niektórych typach niedoborów immunologicznych ich częstość jest większa [2]. Nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu odporności, defekt usuwania autoreaktywnych limfocytów T i B, zaburzenia apoptozy, nieprawidłowości w rozwoju i/lub funkcji regulatorowych limfocytów T i stała aktywacja układu immunologicznego spowodowana przewlekającymi się zakażeniami mają ścisły związek z wystąpieniem chorób autoimmunizacyjnych [4]. Te zaburzenia regulacji immunologicznej są częstsze zwłaszcza u chorych z pospolitym zmiennym niedoborem odporności, izolowanym niedoborem IgA lub niedoborem składników układu dopełniacza. Objawy choroby autoimmunizacyjnej mogą dotyczyć jednego układu, jak w przypadku choroby trzewnej, nieswoistych zapaleń jelit, cytopenii autoimmunizacyjnych, czy niedokrwistości megaloblastycznej [1]. U niektórych pacjentów mogą wystąpić choroby układowe, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów lub zapalenie skórno-mięśniowe [4].

Również w przypadku niektórych niedoborów odporności obserwuje się częstsze występowanie schorzeń alergicznych. Zwłaszcza izolowany niedobór IgA sprzyja występowaniu astmy oskrzelowej, a także atopowego zapalenia skóry wywołanych różnymi typami reakcji nadwrażliwości [4].

Diagnostyka

Jeżeli wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego nasuwają podejrzenie pierwotnego niedoboru odporności, to w celu ustalenia rozpoznania niezbędnym jest przeprowadzenie odpowiednich badań diagnostycznych. Diagnostykę należy rozpocząć od pełnego badania morfologii krwi obwodowej z oceną obrazu odsetkowego leukocytów. W celu rozpoznania limfopenii, tak częstej w wielu niedoborach odporności komórkowej, należy określić bezwzględną liczbę limfocytów oraz zawartość ich subpopulacji. Utrzymująca się limfopenia (mniej niż 1500/µl) jest charakterystyczna dla wielu niedoborów odporności komórkowej. Ocenę odporności humoralnej należy rozpocząć od wykonania proteinogramu oraz określenia stężeń immunoglobulin w surowicy. W odniesieniu do komórek zaangażowanych w procesy odpornościowe należy uwzględniać nie tylko ich liczebność, ale i zdolność do pełnienia właściwych im funkcji. Ocenę czynności limfocytów B umożliwia pomiar miana swoistych przeciwciał po szczepieniu. Do badań przeprowadzanych w celu oceny czynności limfocytów T należą testy skórne nadwrażliwości typu późnego oraz oceny odpowiedzi proliferacyjnej limfocytów. W przypadku podejrzenia niedoboru odporności – zwłaszcza gdy wywiad wskazuje na nawracające zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemie lub zakażenia meningokokowe – należy przeprowadzić ocenę układu dopełniacza [6, 7, 8]. Tabela 4 przedstawia kolejne kroki w diagnostyce pierwotnych niedoborów odporności zaproponowane przez Jeffrey Modell Fundation [9].

Leczenie

Postępowanie w przypadku chorych z PNO polega głównie na intensywnym leczeniu występujących zakażeń. Bardzo często wymagają oni stosowania różnych antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych i przeciwwirusowych. Ważne jest pobranie materiału do badania mikrobiologicznego i modyfikowanie leczenia w zależności od wyniku antybiogramu, aby jak najszybciej wdrożyć leczenie celowane. Często pacjenci wymagają przedłużonego leczenia, czasem przez wiele tygodni, a nawet miesięcy.

Drugim ważnym aspektem leczenia pacjentów z PNO jest profilaktyka zakażeń. Przede wszystkim należy pamiętać o przestrzeganiu ogólnych zasad higieny, toalecie jamy ustnej, sanacji jamy ustnej, zbilansowanej diecie i suplementacji witaminami.

Chorzy z PNO powinni unikać kontaktu ze źródłami zakażenia. W niektórych sytuacjach zaleca się ograniczenie przebywania w większych skupiskach ludzkich. Niektórzy pacjenci mogą wymagać stosowania profilaktyki antybiotykowej – zwykle stosuje się amoxycylinę w dawce 20 mg/kg m.c./dzień lub azitromycynę 1/2 dawki leczniczej 3x w tygodniu. U chorych z deficytem limfocytów T i wysokim ryzykiem zakażenia Pneumocystis jiroveci zaleca się profilaktyczne przyjmowanie kotrimoksazolu w dawce 18-20 mg/kg m.c./dzień [2].

Substytucja immunoglobulinami

U pacjentów z niedoborem przeciwciał leczeniem z wyboru jest substytucja immunoglobulinami (Ig). Aktualnie istnieje możliwość stosowania wielu preparatów immunoglobulin zarówno drogą dożylną jak i podskórną. Leczenie preparatami podskórnymi ma wiele zalet, gdyż może być stosowane w warunkach domowych, pozwala na utrzymanie wyższych stężeń IgG przy takie samej sumarycznej dawce miesięcznej, a koszty takiego leczenia są niższe niż przy stosowaniu preparatów dożylnych. Należy podkreślić, że chorzy z niedoborem przeciwciał IgG wymagają leczenia przez całe życie. Komercyjnie, immunoglobuliny wytwarzane są z osocza tysięcy zdrowych dawców, dlatego zawierają IgG skierowane przeciwko różnym typom mikroorganizmów. Preparaty immunoglobulin składają się głównie z cząsteczki IgG. W związku z okresem półtrwania IgG, który wynosi ok. 3-4 tyg. preparaty dożylne immunoglobulin powinny być podawane co 4 tyg., natomiast podskórne raz w tygodniu. Średnia dawka Ig podawana dożylnie wynosi od 0,4-0,8 g/kg m.c./ miesiąc, preparatów podskórnych odpowiednio 0,1-0,2 g/kg m.c./tydzień. Leczenie powinno zapewnić stężenie IgG w granicach 5–8 g/l [2, 3, 10].

Przeszczepienia macierzystych komórek krwiotwórczych – HSCT

U chorych z ciężkim SCID leczeniem z wyboru jest HSCT. W naturalnym przebiegu choroby pacjenci tej grupy umierają w pierwszym roku życia. W 1968 roku wykonano pierwszy przeszczep szpiku kostnego u chorego z PNO. Aktualnie, wskazaniem do wykonania HSCT poza SCID jest, zespół Wiscotta-Aldricha, zespół hiper-IgM, przewlekła choroba ziarniniakowa [3, 11].

Szczepienia ochronne

Ogólnie ujmując, szczepienia ochronne są ważnym elementem wspomagającym walkę z zakażeniami. Jednak w przypadku chorych z niedoborami odporności mogą one być potencjalnie niebezpieczne. Szczepienia z użyciem szczepionek zawierających żywe atenuowane (osłabione) drobnoustroje są w ogóle przeciwwskazane u chorych z PNO. Szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce znajdujące się w polskim programie szczepień ochronnych przeciwwskazane są u chorych z ciężkim SCID, u chorych z chorobami nowotworowymi oraz u dzieci z niską liczbą limfocytów poniżej 1000 kom/mm3. Natomiast dzieci zakażone wirusem HIV mogą być poddane szczepieniu pod warunkiem, że jeszcze nie rozwinął się AIDS z limfopenią [2].

Szczepionka BCG jest przeciwwskazana u chorych z ciężkim SCID, w przewlekłej chorobie ziarniniakowej i defekcie receptora dla IL12 oraz interferonu gamma, zespole Di Georga oraz z istotnym niedoborem limfocytów T [12].

Doustna szczepionka przeciwko poliomielitis przeciwwskazana jest przede wszystkim w agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X oraz niedoborze IgA [3, 12].

Szczepionki z zabitymi drobnoustrojami są wskazane lub wręcz zalecane u niektórych chorych z PNO, natomiast u pacjentów, którzy w ogóle nie produkują przeciwciał, użycie tych szczepionek nie ma sensu. Pacjenci ze stosunkowo łagodnymi niedoborami odporności humoralnej (izolowany niedobór IgA, niedobór IgM, niedobór podklas, niedoborem swoistych przeciwciał przeciw antygenom polisacharydowym) oraz niedoborami układu dopełniacza powinni być szczepieni w pełnym zakresie. Wg aktualnych zaleceń chorzy z agammaglobulinemią lub pospolitym zmiennym niedoborem odporności powinni być każdego roku poddawani szczepieniu inaktywowaną szczepionką przeciwko grypie. Co prawda nie wytworzą oni przeciwciał ochronnych po szczepieniu, ale możliwy jest rozwój odpowiedzi komórkowej [3, 12]. Główne strategie postępowania w PNO przedstawia tabela 5 [1].

Podsumowując, należy stwierdzić, że chorzy z PNO wymagają kompleksowej, wielospecjalistycznej i długotrwałej opieki. Jak wspomniano, ustalenie wczesnego prawidłowego rozpoznania ma decydujące znaczenie dla wdrożenia optymalnego leczenia i jakości życia chorego oraz zapobiega uszkodzeniu narządów. PNO występują bardzo rzadko, jednak istnieją w rzeczywistości klinicznej i należy o nich pamiętać.

PIŚMIENNICTWO

1. McCusker Ch, Warrington R. Primary immunodeficiency Allergy, Asthma Clin Immunol. 2011;7(Suppl 1): S11.

2. Pietrucha B, Heropolitańska-Pliszka E, Klaudel-Dreszler M et al. Wybrane zagadnienia z immunologii klinicznej – niedobory przeciwciał i niedobory komórkowe (część I). Pediatr Pol. 2011;86(5):548–55.

3. Kołtan S, Grześk E. Immunologia w codziennej praktyce. Warszawa: Medical Tribune Polska; 2016.

4. Bernatowska E, Pac M, Pietrucha B et al. Autoimmunizacja i nadwrażliwość u dzieci z niedoborami odporności. Nowa Pediatr. 2003,1:41–44.

5. Al-Herz W, Boushfiha A, Casanova JL et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency. Front Immunol. 2014;162(5):1–33.

6. Oliviera J, Fleisher T. Laboratory evaluation of primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):297–305.

7. Bonilla F, Bernstein L, Khan D et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma and Immunol. 2005;94:S1-S63.

8. Madkaikar M, Mishra A, Ghosh K. Diagnostic approach to primary immunodeficiency disorders. Indian Pediatr. 2013;50:579–586.

9. Jeffrey Modell Foundation. 4 stages of testing for primary immunodeficiency. New York 2009. Dostęp: http://www.worldpiweek.org/sites/default/files/article_docs/The%20Four%20Stages%20of%20PI%20Testing.pdf.

10. Wood P. Human normal immunoglobulin in the treatment of primary immunodeficiency diseases Ther Clin Risk Manag 2012;8:157–167.

11. Slatter M, Cant A. Hematopoietic stem cell transplantation for primary immunodeficiency diseases. Ann NY Acad Sci 2011;1238:122–131.

12. Schearer W, Fleisher T, Buckley R et al. Medical Advisory Committee of the Immune Deficiency Foundation. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 2014;133(4):961-966.

Adres do korespondencji

Joanna Kołodziejczyk

Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy

ul. Ujejskiego 75 85-165 Bydgoszcz

tel 52 365 54 16

e-mail: jonnak555@wp.pl

Nadesłano: 29.03.2017

Zaakceptowano: 6.06.2017

Joanna Kołodziejczyk, Jacek Gocki, Michał Przybyszewski i wsp.

Tabela 1. Klasyfikacja pierwotnych niedoborów odporności

Odpowiedź immunologiczna adaptacyjna

Niedobór odporności komórkowej

– zaburzenia szlaku INFγ/IL-12

– mutacje genu AIRE

Niedobór odporności humoralnej

– agammaglobulinemia wrodzona sprzężona z chromosomem X

– pospolity zmienny niedobór odporności (CVID)

– selektywny niedobór IgA

– niedobór specyficznych przeciwciał

– niedobór podklas IgG

Złożone niedobory odporności

– zespół Wiskotta-Aldricha

– ataksja teleangiektazja

– zespół Di Georga

– ciężkie złożone niedobory odporności (SCID)

Odpowiedź immunologiczna pierwotna

Zaburzenia fagocytozy

– przewlekła choroba ziarniniakowa

– zespół hiper IgE

– defekt adhezji krwinek białych

Niedobory układu dopełniacza

– niedobór składowych wczesnej fazy układu dopełniacza

– niedobór składowych późnej fazy układu dopełniacza

-niedobór białek kontrolujących układ dopełniacza

Pierwotne niedobory odporności – niedoceniany problem kliniczny

Tabela 2. Dziesięć objawów ostrzegawczych sugerujących PNO, wg Jeffrey Modell Foundation

1.

Cztery lub więcej zapaleń uszu w ciągu roku

2.

Dwa lub więcej zapalenia zatok w ciągu roku

3.

Antybiotykoterapia trwająca 2 miesiące lub dłużej z niewielką poprawą

4.

Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku

5.

Brak przyrostu masy ciała i zahamowanie wzrostu

6.

Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe

7.

Przewlekła grzybica jamy ustnej lub skóry u dzieci po 1. roku życia

8.

Konieczność długotrwałego leczenia zakażeń dożylnymi antybiotykami

9.

Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: zapalenie mózgu, kości, skóry, posocznica

10.

Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności

Tabela 3. Główne patogeny i lokalizacja infekcji w zależności od defektu układu odpornościowego

Defekt układu immunologicznego

Typowa lokalizacja infekcji

Typowe patogeny

Odporność humoralna

Górne i dolne drogi oddechowe, przewód pokarmowy, stawy, OUN

Bakterie ropotwórcze: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus,

Enterowirusy: ECHO, polio

Mycoplasma spp.

Odporność komórkowa

Posocznica, płuca, przewód pokarmowy, skóra

Wirusy: CMV, adenowirusy, wirus ospy wietrznej

Grzyby: Candida, Aspergillus, Pneumocystis jiroveci

Bakterie ropotwórcze

Pierwotniaki: Cryptosporidium spp.

Fagocytoza

Skóra, węzły chłonne, wątroba, płuca, kości, przewód pokarmowy, dziąsła, zęby

Bakterie: Staphylococcus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Klebsiell spp., Escherichia coli, Sallmonell spp., Proteus spp.

Grzyby: Candida, Aspergillus, Nocardia spp.

Układ dopełniacza

Systemowe infekcje, opony mózgowo-rdzeniowe

Bakterie ropotwórcze: Streptococcus, Haemophilus, Neisseria spp.

Joanna Kołodziejczyk, Jacek Gocki, Michał Przybyszewski i wsp.

Tabela 4. Badania diagnostyczne w pierwotnych niedoborach odporności, wg Jeffrey Modell Foundation (CH50 – całkowita zdolność hemolityczna układu dopełniacza, AH50 – zdolność hemolityczna drogi alternatywnej układu dopełniacza)

4 stopnie diagnostyki pierwotnych niedoborów odporności

1.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Morfologia krwi z różnicowaniem leukocytów

Stężenia immunoglobulin (IgG, IgM, IgA)

2.

Odpowiedź poszczepienna na specyficzne antygeny (błonica, tężec)

Odpowiedź poszczepienna na pneumokoki

Podklasy IgG

3.

Testy nadwrażliwości typu późnego (z antygenem Candida, tężca)

Subpopulacje limfocytów

Proliferacja limfocytów pod wpływem mitogenów

Ocena tzw. wybuchu tlenowego neutrofilów

4.

Badanie układu dopełniacza: CH50, C3, C4

Ocena aktywności enzymów (deaminaza adenozyny, fosforylaza nukleotydów purynowych)

Badania fagocytów (powierzchowne glikoproteiny, ruchliwość, fagocytoza)

Testy cytotoksyczności komórek NK

Badanie układu dopełniacza: AH50

Antygeny nowotworowe do oceny produkcji przeciwciał

Powierzchniowe/cytoplazmatyczne cząsteczki podać nazwę

Oznaczanie receptorów cytokin

Badania genetyczne

Pierwotne niedobory odporności – niedoceniany problem kliniczny

Tabela 5. Główne strategie postępowania w PNO

Defekt układu immunologicznego

Leczenie wspomagające

Leczenie definitywne

Niedobory odporności komórkowej/złożone niedobory odporności

– terapia immunoglobulinami

– profilaktyka antybiotykowa

– profilaktyka przeciwgrzybicza

– intensywne leczenie infekcji

– zapobieganie infekcjom

– niestosowanie „żywych” szczepionek

– BMT

– HSCT

– terapia genowa jako możliwość w niektórych SCIDs

Niedobory odporności humoralnej

– terapia immunoglobulinami

– profilaktyka antybiotykowa

– profilaktyka przeciwgrzybicza w zależności od etiologii

– ocena laryngologiczna

– ocena i monitorowanie funkcji płuc

– terapia genowa jako potencjalna metoda leczenia w przyszłości u niektórych pacjentów

Defekty pierwotnej odpowiedzi immunologicznej

– profilaktyka antybiotykowa

– profilaktyka przeciwgrzybicza

– terapia cytokinami np. INFγ w CGD

– szczepienia ochronne (np. przeciwko meningokokom)

– terapia immunoglobulinami w niektórych przypadkach

– BMT np. w CGD

– terapia genowa jako potencjalna metoda leczenia w przyszłości

Joanna Kołodziejczyk, Jacek Gocki, Michał Przybyszewski i wsp.