A family doctor vs the specialist at the “fast oncological pathway” – own observations

Hanna Waligórska, Sylwia Zygmunt, Erwin Strzesak

Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Poznań, Polska

STRESZCZENIE

Celem artykułu jest analiza porównawcza wystawionych kart Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego przez lekarzy rodzinnych i specjalistów w odniesieniu do podjęcia dalszego etapu leczenia. Pod uwagę wzięci zostali pacjenci, którzy trafili z kartami DiLO do Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Analiza ma na celu pokazanie, na ile trafnie są wystawiane karty DiLO przez lekarzy rodzinnych i jaki procent pacjentów podjął dalszą diagnostykę i leczenie onkologiczne. Następnie przeanalizowano wizyty pacjentów z kartami DiLO wystawionymi przez lekarzy specjalistów i sprawdzono, jaki odsetek pacjentów podjął dalsze leczenie.

Słowa kluczowe: lekarz rodzinny, ustawa, Wielkopolskie Centrum Onkologii

ABSTRACT

The aim of the article is a comparative analysis of Diagnostics and Oncology Cards issued by general practitioners and specialists with reference to taking by patients further cancer treatment The patients who were taken into consideration are those with Diagnostics and Oncology Cards, hospitalized in the Greater Poland Cancer Center . The analysis is designed to show how accurately the cards are issued by general practitioners and what percentage of patients have taken further oncological treatment. Afterwards, visits of patients with Diagnostics and Oncology Cards issued by medical specialist were analysed to review what percentage of patients have taken further cancer treatment.

Key words: general practitioner, act of law, The Greater Poland Cancer Center

Public Health Forum. 2017;III(XI)2(41):82-86

Nowelizacja ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadziła w życie z dniem 1 stycznia 2015 r. tzw. pakiet onkologiczny. Ustawa nadała lekarzom rodzinnym prawo do wystawienia karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w przypadku podejrzenia u pacjenta nowotworu złośliwego. Karta uprawnia do „szybkiej diagnostyki” bez skierowania. Ustawa określa również wskaźniki rozpoznania nowotworów. Jeżeli lekarz POZ wystawiając karty DiLO otrzyma minimalny wskaźnik rozpoznań nowotworów, ma obowiązek odbycia szkolenia w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów. Szkolenie powinno być prowadzone przez podmiot uprawniony do prowadzenia kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów. W kolejnej nowelizacji ustawy uchylono ust 9-15 i art 32a, w których była mowa o powyższym. Natomiast dodano, że świadczeniodawcy udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego obliczają corocznie wskaźnik efektywności diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego. Tym samym lekarze rodzinni mogą bez ograniczeń wystawiać w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego kartę DiLO [1]. W załączniku nr 1 do zarządzenia nr 50/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 czerwca 2016 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, określono kwotę 50,00 zł za świadczenia lekarza POZ związane z wydaniem karty [2].

Uprawnienie do wystawiania kart DiLO mają również lekarze ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak i lecznictwa szpitalnego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej określiło, jakie kryteria dany podmiot leczniczy musi spełniać, żeby realizować umowę w zakresie diagnostyki onkologicznej:

– procedurę diagnostyki onkologicznej;

– co najmniej dostęp do diagnostyki laboratoryjnej, TK, RM, PET, medycyny nuklearnej, endoskopii [3].

Rozporządzenie określiło również termin na wykonanie diagnostyki onkologicznej, dziewięciotygodniowy okres na wykonanie diagnostyki do końca 2015 r., ośmiotygodniowy do końca 2016 r. Obecnie, w 2017 roku jest to siedem tygodni [4].

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określa, że świadczeniodawca realizujący diagnostykę onkologiczną na podstawie karty posiada:

– procedurę postępowania i organizacji udzielania świadczeń zapewniającą:

– wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny;

– określenie sposobu postępowania terapeutycznego, podjęcie leczenia w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia umieszczenia na liście oczekujących;

– koordynatora, który w szczególności informuje pacjenta o organizacji procesu leczenia oraz koordynacja;

– zapewnione zaplanowane leczenie;

– udokumentowany udział w zespole prowadzącym leczenie pacjentów: fizjoterapeutów, psychologów [5].

Dodatkowe regulacje wprowadziły:

1. Zarządzenie nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna;

2. Zarządzenie Nr 81/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.

Zarządzenia w kolejnych miesiącach ulegały nowelizacji. W obecnie obowiązującym zarządzeniu Nr 62/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zniesiono następujące zapisy:

– Terminy udzielanych świadczeń:

a. 35 dni wstępna diagnostyka onkologiczna – do pierwszej wizyty czas oczekiwania od zapisu na listę oczekujących maksymalnie 14 dni,

b. 28 dni pogłębiona diagnostyka onkologiczna – między rozpoczęciem pogłębionej a wstępnej diagnostyki nie może upłynąć więcej niż 7 dni – taka sama liczba dni w przypadku, gdy wstępna diagnostyka była wykonana u innego świadczeniodawcy;

c. termin 7 dni obowiązuje również od dnia wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono nowotwór złośliwy i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego do dnia rozpoczęcia pogłębionej diagnostyki oraz u innego świadczeniodawcy.

Rozliczenie:

a. nieterminowe wykonanie diagnostyki płatność skorygowana do poziomu 70% wartości określonej w załączniku nr 5c,

b. przedterminowe wykonanie diagnostyki wartość rozliczonego świadczenia ulega skorygowaniu wskaźnikiem 1,1;

c. NFZ na swojej stronie umieści informację o terminowości udzielonych świadczeń przez poszczególne podmioty [6].

Tak więc obecnie jest jeden zapis w rozporządzeniu, który reguluje czas wykonania diagnostyki onkologicznej, tj. 7 tygodni. Uszczegółowienie terminów realizacji poszczególnych etapów diagnostyki onkologicznej zostało zapisane w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 kwietnia 2017 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Na zasadach określonych w wyżej opisanych przepisach do Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu zgłaszali się pacjenci z kartami DiLO. Pacjent może trafić do naszej Palcówki z kartą DiLO z różnych poziomów ich wydania. Istnieją cztery tryby wydania karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego:

– karta wydana przez lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej zw. POZ (WK-POZ),

– karta wydana przez lekarza Ambulatoryjnej Opieki Specjalistyczne zw. AOS (WK-AOS) (lub od 2016 roku także w ramach profilaktyki),

– karta wydana podczas pobytu szpitalnego (WK-SZP) oraz

– karta wydana podczas pobytu szpitalnego, ale dla pacjentów, u których leczenie rozpoczęło się przed 2015 rokiem (WK-SZP-KL).

Autorzy artykułu ograniczyli się w swoich badaniach do kart wydanych w podstawowej opiece zdrowotnej i w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Na wykresie 1 przedstawiono liczbę pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych w Wielkopolskim Centrum Onkologii, a którzy posiadali karty DiLO. Pacjentów podzielono na dwa tryby wydania kart: WK-POZ i WL-AOS. Wykresy obrazują wszystkie karty, z jakimi zaistnieli pacjenci w WCO, celem objęcia ich leczeniem (niezależnie od etapu).

Widać różnicę pomiędzy rokiem 2015 a 2016. Nastąpił spadek liczby obsługiwanych kart wydanych w trybie WK-AOS o 24% oraz wzrost liczby obsługiwanych kart wydanych w trybie WK-POZ o 10 %.

Wielkopolskie Centrum Onkologii leczy pacjentów, którym wydano karty DiLO w różnych trybach. Jednym z etapów opieki nad pacjentem nowotworowym jest etap „leczenie”. Z wykresu 2 wynika, że niewiele spadła liczba pacjentów, którym „otwarto” w WCO etap „leczenie” w roku 2016 w stosunku do roku 2015 – jest to ok. 5%.

Natomiast jeśli chodzi o karty wydane w POZ tendencja jest wzrostowa i wynosi ok. 19% rok do roku.

Analizując wykresy 1 i 2 można jednak zauważyć, że w roku 2015 na 100 kart wydanych w POZ w 36% przypadków otworzono w WCO etap „leczenie” a w roku 2016 – 39%. Można więc uznać, że różnica jest znikoma. Zatem odsetek kart wydanych pacjentom przez lekarzy rodzinnych, w przedziale 36-39% kończy się etapem „leczenie”.

Inaczej sytuacja wygląda w przypadku kart DiLO wydanych w AOS. W 66% przypadków otwarto w WCO etap „leczenie” a w roku 2016 aż w przypadku 82%. W tym przypadku różnica jest znacząca i może świadczyć o zwiększaniu się zasadności wydawania „zielonych kart” oraz o większej skuteczności diagnostycznej w roku 2016 w ramach diagnostyki nowotworowej w AOS.

W związku z tym można również wysnuć wniosek, że poradnie specjalistyczne ponoszą większe koszty udzielonych świadczeń niż podstawowa opieka zdrowotna. Lekarz POZ za wystawienie karty rozlicza poradę związana z wystawieniem karty w kwocie 50,00 zł. Lekarz specjalista nie otrzymuje z tego tytuły dodatkowych gratyfikacji. Sam fakt, że odsetek pacjentów, którzy podjęli dalszy etap diagnostyki na podatnie karty DiLO wynosi tylko 39% świadczy o tym, ze niewielka liczba pacjentów ma wykonaną diagnostykę mieszcząca się choćby w zakresie lekarza POZ.

Wielkopolskie Centrum Onkologii obsługuje pacjentów z kartami DiLO wydanymi przez lekarzy POZ. Wykres 3 pokazuje liczbę kart DiLO obsłużonych w WCO w latach 2015 i 2016. Z danych wynika, że w pierwszej połowie 2016 roku liczba pacjentów była mniejsza niż w tym samym okresie roku 2015. Inaczej sytuacja wygląda w drugie połowie roku 2015 i 2016. Od czerwca 2016 liczba pacjentów z kartami z POZ wzrosła średnio miesięcznie o 47 w stosunku miesiąc do miesiąca.

Centrum obsługuje pacjentów, którym wydano kartę DiLO przez lekarza specjalistę w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (Wykres 4). Dane przedstawiają informację na temat kart wydanych zarówno przez specjalistów WCO jak i z innych placówek opieki zdrowotnej. Wyraźnie najwięcej obsłużonych pacjentów było w styczniu 2015 roku. Związane to było z wprowadzeniem od 1 stycznia 2015 roku szybkiej ścieżki onkologicznej i chaosu organizacyjnego związanego z niewiedzą placówek medycznych i pacjentów na temat DiLO. W kolejnych miesiącach 2015 roku sytuacja się ustabilizowała i liczba obsługiwanych kart DiLO wynosiła 244 karty średnio miesięcznie. W roku 2016 liczba obsługiwanych kart DiLO wydanych w trybie WK-AOS spadła w stosunku do roku 2015. Średnia liczba kart w roku 2016 wyniosła 200 miesięcznie. Związane jest to prawdopodobnie z większą starannością i dokładnością diagnostyczną na etapie diagnostyki wstępnej lub na etapie kwalifikacji pacjenta do wydania kart DiLO.

Głównym założeniem wprowadzenia „szybkiej ścieżki onkologicznej”, było nadanie uprawnień lekarzom rodzinnym do wydawania kart DiLO, które miały przyspieszyć diagnostykę onkologiczną. Tylko czy zamysł ten został spełniony? Pacjenci dzięki ustawowemu zapisowi do lekarzy onkologów mogli korzystać z porad specjalistycznych bez skierowania. Lekarz rodzinny mógł na każdym etapie pokierować pacjenta do specjalisty onkologa bez dodatkowych formalności. Fakt, nie otrzymałby wtedy 50,00 zł za poradę.

Jedyna szansa na prawidłowe funkcjonowanie zamysłu „szybkiej ścieżki onkologicznej” jest całkowite zniesie limitów dla onkologii. Oczywiści w jakimś stopniu to już funkcjonuje, ale to wciąż za mało

Dużą rolę w tej problematyce odegra edukacja zdrowotna i profilaktyka.

PIŚMIENNICTWO

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. T. jedn. Dz.U. 2016, poz. 1793 ze zm.

2. Zarządzenie nr 50/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 czerwca 2016 r.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2014, poz. 1442.

4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. T. jedn. Dz.U. 2016, poz. 357.

5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dz.U. 2014, poz. 1441.

6. Zarządzeniu Nr 62/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Adres do korespondencji:

Hanna Waligórska

Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej- Curie,

ul. Garbary 15, 61-866 Poznań,

tel./fax: 618850749

e-mail: hanna.waligorska@wco.pl

Nadesłano: 18.04.2017

Zaakceptowano: 5.05.2017

Lekarz rodzinny kontra specjalista na „szybkiej ścieżce onkologicznej” – obserwacje własne

Wykres 1. Ogólna liczba kart DiLO obsłużonych w WCO w latach 2015/2016 w podziale na tryb wydania (wydanie karty nastąpiło nie tylko WCO)

Hanna Waligórska, Sylwia Zygmunt, Erwin Strzesak

Wykres 2. Pacjenci, którym otwarto etap leczenie w WCO w ramach DiLO w podziale na tryb wydania DiLO (wydanie karty nastąpiło nie tylko WCO)

Lekarz rodzinny kontra specjalista na „szybkiej ścieżce onkologicznej” – obserwacje własne

Wykres 3. Liczba kart DiLO obsłużonych w WCO wydanych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej w latach 2015/2016 w podziale na miesiące

Wykres 4. Liczba kart DiLO obsłużonych w WCO wydanych w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej w latach 2015/2016 w podziale na miesiące

Hanna Waligórska, Sylwia Zygmunt, Erwin Strzesak